傷病手当金申請（KWD）

病気やケガでお休みし報酬が受けられない場合傷病手当金が支給されます。

※連続してお休みした4日目以降が対象期間です。
※申請は必ずお休みした月内にお願いします。

店舗名
申請者
お休み開始日
開始日からの休んだ日数
４日目以降が申請対象です。
3日間までのお休みは申請対象外です。
お休みした期間のうち公休があった場合は日付を記入してください
お休みした理由（病名など）
病院へは行かれましたか？