ご予約入力画面
人間ドックのコースのみご予約が可能です。
ここで入力・送信を実行したことにより予約が完了ではありません。
折り返し予約係が連絡を差し上げ予約の確認がされ次第、本予約となりますのでご注意ください。
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
生年月日の年
年
生年月日の月
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月
生年月日の日
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31
日
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
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佐賀県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
携帯番号
携帯番号の市外局番
-
携帯番号の市内局番
-
携帯番号の加入者番号
お勤め先 名称
お勤め先 名称
お勤め先 電話番号
お勤め先 電話番号の市外局番
-
お勤め先 電話番号の市内局番
-
お勤め先 電話番号の加入者番号
連絡先（ご自身に日中連絡のとれる先を指定してください）
ご自宅
勤務先
携帯電話
e-mail
ご所属の健康保険組合をお聞きいたします
ご自身の健康保険証をご覧になり、入力してください
健康保険組合名称
健康保険組合名称
保険区分
本人
家族
保険証 記号
保険証 記号
保険証 番号
保険証 番号
ご希望のコース、日にちを入力してください
健診コース
日帰り人間ドック
一泊人間ドック
部屋タイプ
シングルルーム
ツインルーム
受診希望日（本日より２週間以降の日付を入力してください）
第１希望
第１希望の年
年
第１希望の月
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月
第１希望の日
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日
（時間帯）
（時間帯）
選択してください
8:00～8:30
8:30～9:00
9:00～9:30
13:00～13:30
（土曜日は午前のみとなります)
第２希望
第２希望の年
年
第２希望の月
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月
第２希望の日
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日
（時間帯）
（時間帯）
選択してください
8:00～8:30
8:30～9:00
9:00～9:30
13:00～13:30
（土曜日は午前のみとなります)
第３希望
第３希望の年
年
第３希望の月
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12
月
第３希望の日
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日
（時間帯）
（時間帯）
選択してください
8:00～8:30
8:30～9:00
9:00～9:30
13:00～13:30
（土曜日は午前のみとなります)
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いいえ
わからない
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健診登録番号がわかれば教えてください
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