障害者43＿出展企業回答フォーム

第43回日本障害者歯科学会総会および学術大会にご協賛いただく企業の方の申込フォームです。

【企業情報入力欄】
貴社名
お間違えのないようお願い申し上げます。
貴社名（フリガナ）
カブシキガイシャ　や　ザイダンホウジン　等の法人格の入力は不要です。
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ご担当部署名
ご担当者様氏名
ご担当者様メールアドレス
連絡先住所
郵便番号
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社名・部署名は先に入力していただいておりますので、不要です。
連絡先
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【会員区分】
日本障害者歯科学会会員区分
※貴社が日本障害者歯科学会の賛助会員として登録されているかの確認です。不明の場合は日本障害者歯科学会(TEL 03-3947-8891)にお問合せください。
【協賛申込内容】
寄付金の申込（8/31締切）
寄付金の申込(口数)
協賛金をお申込みいただいた企業様は、何口のご協賛をいただけるか、半角数字でご記入ください。
寄付金の申込(チラシ同封)
当日、会場で配布する「コングレスバック」に、チラシを１枚封入する事が可能です。
（1 口の協賛に対し、A4 サイズ 1 枚。希望される場合は2026年11月23日（月～）11月30日（月）までに運営事務局へお送りください）
※協賛金をお申込みいただいた企業様は必ず何れかを選択してください。
ランチョンセミナー協賛（5/29締切）
希望セッション(第1希望）
L3・6の募集は終了いたしました
希望セッション(第2希望）
L3・6の募集は終了いたしました
ランチョンセミナー概要
どのようなセミナーを企画されているか、予定で結構ですのでテーマや演者(所属)をお知らせください。
商品展示の申込（8/31締切）
区分
商品展示の申込コマ
商品展示をお申込みいただいた企業様は、申し込みされるコマ数を、半角数字でご記入ください。
プログラム抄録集　広告掲載の申込（8/31締切）
掲載箇所
Web広告掲載の申込（8/31締切）
WEB広告を希望される場合のリンク先URLをご提示ください。
バナーの画像をアップロードしてください。（W150px×H30～60px以内）
jpg.、jpeg.もしくはpng.データにてアップロード願います。
自由記入欄