「HAPPY MAMA FESTA 2019」
ハピママおやこ保健室 健康調査アンケート 乳児

 
目安:10分
 
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ご連絡先

 

(確認用)

*(2)同居しているご家族全員にチェックをしてください。また、お子さまの人数を教えてください。
*(3)世帯の過去1年間の年間収入(税込)に当てはまるものをお選びください。


2.お子さまについての質問(4〜30)━━━━━…‥・

 ※お子さまについての情報はアンケート回答時点での情報といたします。
 
*(4)お子さまの性別をお選びください。
*(6)お子さまの生まれた週数を教えてください。
g
※半角数字でご入力ください。
*(8)次の4つのどれかに当てはまりますか。
cm
※整数を半角数字でご入力ください。
kg
※小数点以下第一位までを半角数字でご入力ください。
*(11)お子さまは食物アレルギーがありますか。ある場合は食品名を記入してください。
*(12)お子さまの主な日中の保育環境に当てはまるものをひとつ選んでください。
*(13)【保育施設に通っているお子さまについてお伺いします。】突発的な病気や体調不良等でお休みする頻度はどのくらいですか。
*(14)お子さまの健康状態のお悩みについて当てはまるものをすべてチェックしてください。(複数回答可)
*(15)お子さまのだいたいの就寝時間をお選びください。
*(16)お子さまのだいたいの起床時間をお選びください。
*(18)睡眠に関するお悩みについて当てはまるものをすべてチェックしてください。(複数回答可)
*(19)現在の授乳状況について当てはまるものをひとつお選びください。
母乳のみ
ミルクのみ
母乳
ミルク
*(21)【授乳中の方に伺います。】夜間の授乳はしていますか?(母乳でもミルクを問わず)
*(22)現在の離乳食の状態について当てはまるものをお選びください。

【問23-30は離乳食が始まっている方への質問です。】
*(23)お子さまの食事についての悩みに当てはあるものすべてにチェックをしてください。(複数回答可)
*(24)市販のベビーフードはどれくらいの頻度で使っていますか?
*(25)市販のベビーフードはどんな時に使用しますか?当てはあるものすべてにチェックをしてしてください。(複数回答可)
*(26)市販のベビーフードを選ぶときに、重視する事は何ですか?当てはあるものすべてにチェックをしてしてください。(複数回答可)
*(27)市販のベビーフードを購入する事が多いところを一つお選びください。
*(28)お子さまの食事と栄養について気をつけてつけていることはなんですか?当てはあるものすべてにチェックをしてしてください。(複数回答可)
*(29)お子さまの発育の上で鉄分が重要なことをご存知でしたか?
*(30)お子さまの鉄分を補うためにもっとも多くしている事を一つお選びください。


3.ママ自身について(31〜50)━━━━━…‥・

 
※半角数字でご入力ください。
cm
※整数を半角数字でご入力ください。
kg
※小数点以下第一位までを半角数字でご入力ください。
*(34)次の4つのどれかに当てはまりますか。(妊娠出産に関わることは除く)
*(35)現在のお仕事状況について教えてください。
*(36)現在妊娠はしていますか。
*(37)お答えいただくお子様の出産は初産ですか、2人目以降ですか。

【問38-40は母子手帳をご参照してお答えください。】
kg
※半角数字でご入力ください。
*(39)妊娠中、産後に医師から貧血の診断を受けましたか?
*(40)母子手帳の出産時出血量の項目に当てはまるものをお選びください。

*(41)月経は再開しましたか?
産後 か月
*(42)次の症状で該当するものはありますか。 当てはまるものにチェックをして下さい。(複数回答可)
*(43)産後に罹患したもので当てはまるものにチェックをしてください。(複数回答可)
*(44)産後にかかった感染症で当てはまるものすべてにチェックをしてください。(複数回答可)
*(45)ご自身の体力について当てはまるもの一つにチェックをしてください。
※半角数字でご入力ください。
※半角数字でご入力ください。
(48)あなたの食事に関して次の食品の摂取頻度として当てはまるものを一つお選びください。
*@ごはん(米)
*Aパン、麺
*B魚
*C肉
*D卵
*E大豆・大豆製品
*F野菜
*G海藻・きのこ類
*Hいも類
*I果物
*J牛乳・乳製品
*Kジュースなど甘味飲料(果汁飲料・炭酸飲料類など)
*L甘いお菓子(あめ・チョコレート・クッキー・アイスクリーム・グミ・ゼリーなど)
*Mインスタントラーメンやカップ麺、レトルト食品、ファストフード
*(49)ご自身の食事の悩みについて当てはまるものすべてにチェックをしてください。(複数回答可)
*(50)あなたが朝ごはんを食べる頻度として当てはまるもの一つお選びください。
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