令和6年度　広島高分子材料研修会（広島ゴム技術員会６月例会講演会）

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電話番号
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連絡先責任者
メールアドレス
例：kougi@itc.city.hiroshima.jp（半角英数字で入力してください。）
受講者１
氏名
フリガナ
部署・所属名
役職
メールアドレス
例：kougi@itc.city.hiroshima.jp（半角英数字で入力してください。）
産学官連携ネットワークニュースの配信について（受講者１）
当センターからの講習会等の情報をマールマガジン（テキスト形式、無料、不定期）にて配信しています。
ご案内が不要な方はチェックしてください。
配信の停止は、ホームページ及び同ネットワークニュースからできます。
受講者2
複数形で申し込みの場合のみ、ご記入ください。
ご記入される場合、氏名とフリガナは必ずご記入ください。
氏名
フリガナ
部署・所属名
役職
メールアドレス
記入例：kougi@itc.city.hiroshima.jp（半角英数字でご記入ください）
産学官連携ネットワークニュースの配信について（受講者２）
当センターからの講習会等の情報をマールマガジン（テキスト形式、無料、不定期）にて配信しています。
ご案内が不要な方はチェックしてください。
配信の停止は、ホームページ及び同ネットワークニュースからできます。
受講者3
複数形で申し込みの場合のみ、ご記入ください。
ご記入される場合、氏名とフリガナは必ずご記入ください。
氏名
フリガナ
部署・所属名
役職
メールアドレス
記入例：kougi@itc.city.hiroshima.jp（半角英数字でご記入ください）
産学官連携ネットワークニュースの配信について（受講者３）
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配信の停止は、ホームページ及び同ネットワークニュースからできます。
通信欄１
※事務局への連絡事項や講師への質問事項などございましたら、以下の欄に、ご記入ください。講師への質問は、事前に担当者から講師へお伝えし、対応可能であれば、御講演内で回答していただきます。
※お申し込み後には、自動受付メールが送信されますので、ご確認くださいますようお願いします。なお、お申し込みの時点で定員に達していた場合、受講申込完了後にメール等により担当者から御連絡させて頂きます。
障害のある方への配慮事項
希望されるものへ必要な席数を入力してください。
車いす席の準備
席
座席の位置（前側）
前側 席
座席の位置（後側）
後側 席
座席の位置（出入口側）
出入口側 席
その他、障がいのある方への配慮
※座席位置以外にご要望などございましたら、ご記入ください。内容によってはご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承ください。
確認欄