東京都 障害者向けスマートフォン活用支援　　プログラム申込フォーム

この応募フォームは視覚・聴覚に障害をお持ちのかたおよび介助者のかたに向けたスマートフォン活用支援プログラムの応募フォームです。

◆応募資格
・スマートフォンの基本操作やアプリの活用に関心のある、全盲または弱視のかた、聴覚に障害のあるかた、およびその介助者のかた

◆参加確定連絡について
申込多数の場合は抽選とさせていただきます。
抽選の合否に関わらず、原則として開催日から起算して5日前までに抽選結果をお電話（またはFAX・郵送）でご連絡します。

プログラム種別
視覚障害者向けプログラム会場
聴覚障害者向けプログラム会場
1回目： 8/5(火) 13:00～ 西東京市 イングビル 第3会議室 西東京市南町5-6-18            

※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目：8/6(水) 13:00～ 　
3回目：8/27(水) 13:00～　
4回目：8/28(木) 13:00～
1回目： 9/1(月) 9:00～ 武蔵村山市 市民総合センター 小会議室　武蔵村山市学園４－５－１

※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目：9/1(月) 13:00～ 　
3回目：9/2(月) 9:00～　
4回目：9/2(月) 13:00～　
5回目：9/3(月) 9:00～ 　
6回目：9/3(月) 13:00～
1回目： 9/1(月) 9:00～ 西東京市 イングビル 第3会議室 西東京市南町5-6-18            

※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目：9/2(火) 9:00～ 　
3回目：9/3(水) 9:00～　
4回目：9/4(木) 9:00～　
5回目：10/6(月) 9:00～ 　
6回目：10/7(火) 9:00～
1回目： 9/1(月) 13:00～ 西東京市 イングビル 第3会議室 西東京市南町5-6-18            

※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目：9/2(火) 13:00～ 　
3回目：9/3(水) 13:00～　
4回目：9/4(木) 13:00～　
5回目：10/6(月) 13:00～ 　
6回目：10/7(火) 13:00～
1回目 9/4(木) 09:00～ 武蔵村山市 市民総合センター 新館２階研修室A・B　武蔵村山市学園４－５－５

※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目： 9月4日(金) 13:30～　
3回目： 9月5日(水) 9:00～　
4回目： 9月5日(金) 13:30～　
1回目 9/6(土) 9:30～ 羽村市 羽村市コミュニティセンター 小会議室 羽村市緑ヶ丘5-2-6    

※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目： 9月20日(土) 9:30～　
3回目： 10月4日(土) 9:30～　
4回目： 10月18日(土) 9:30～　
1回目：9/22(月) 9:00～ 東大和市総合福祉センターは～とふる 集会室　東大和市桜が丘2-53-6

※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目：9/29(月) 9:00～　
3回目：10/6(月) 9:00～　
4回目：10/20(月) 9:00～ 　
5回目：10/27(月) 9:00～ 　
6回目：10/10(月) 9:00～
1回目：11/4（火） 9:00～ 手話通訳コース 西東京市 西東京市役所田無庁舎102会議室 西東京市南町5-6-13
※2回目以降の実施日時は以下となります。会場は全て同じです。
2回目：11/5(水) 9:00～　
3回目：12/8(月) 9:00～　
4回目：12/9(火) 9:00～ 　

お申込み者情報
今お申込みいただいている方はご本人か代理の方かご選択ください。
代理申込者氏名（カタカナ）
受講者との間柄
ご家族、介助者、自治体関係者等ご入力ください。
受講者氏名（カタカナ）
性別
年齢
住所
※教室実施前にテキスト等の資料をご送付いたしますので、お受け取り可能なご住所を正確にご入力ください。





電話番号
FAX番号
※FAXでの対応を希望される場合ご入力ください。
抽選結果通知方法のご希望
介助者の同伴の有無
※教室当日に介助者が同伴されるか選択してください。
盲導犬の同伴の有無
※視覚障害者の方への質問です。
※教室当日に盲導犬が同伴されるか選択してください。
その他の障害や会場でのサポート
※視覚・聴覚以外の障害がある場合、当日会場でのサポートが必要な場合は「あり」を選択してください。
障害・サポート内容
「その他の障害や会場サポート」を「あり」とお答えいただいた方は内容をご入力ください。
スマートフォンの保有状況
スマートフォンの機種
「スマートフォンの保有状況」を「保有している」と回答された方は機種を選択してください。
試用スマートフォンの貸出希望
貸出時に持参いただける本人確認書類
※「試用スマートフォンの貸出希望」を「希望する」と回答された方は、貸し出し当日にお持ちいただける本人確認書類を選択してください。
その他書類
ご持参いただく本人確認書類で「その他」とお答えいただいた方は内容をご入力ください。
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