宮城県地域福祉総合補償制度　事故報告書　団体用

申込番号
申込票または加入者証に記載の６ケタの番号を入力してください
該当する保険をチェックしてください。
1.受傷者と程度
　賠償事故（対人・対物）の場合には被害者情報を記載ください。
　
名前
フリガナ
生年月日
年
月
日
性別
住所
郵便番号
-




利用者属性
ほか
利用サービス
ほか
2.事故発生日時
事故発生時間
（24時間表記）
ころ
3.事故発生場所
施設名
場所
ほか
4.事故の原因（初因）
ほか
5.事故の結果・初見
リストからお選びください。該当する項目がない場合は「ほか」を選択してください。
ほか
病院名
おケガの場合にはご記入ください。
初診日
おケガの場合にはご記入ください。
6.事故の状況
法人内で使用する事故報告書を以下、「詳細資料、写真等添付欄」に添付した場合、入力省略可能です。
詳細資料、写真等添付（最大5MB）
7.加入者 および対応窓口
加入者名
電話番号
所在地
郵便番号
-




担当者名
メールアドレス
連絡先電話番号
上記加入者と同じ場合は入力不要
請求書送付先
上記加入者と同じ場合は入力不要
郵便番号
-




個人情報取り扱いへの同意
個人情報の取扱いに同意の上送信してください。
ご記入いただいた個人情報は保険金支払に関する調査、確認および判断の目的のために利用します。詳細につきましては、弊社ホームページの『当社におけるお客さまの個人情報の取扱いについて』をご覧ください。
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