小4･小5第2回「習熟度チェックテスト」お申し込みフォーム

小4生･小5生対象「第2回習熟度チェックテスト」の受験を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、8月28日(木)17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

実施日

8月31日(日)

受験教室

目黒教室

二子玉川教室

三田教室

横浜教室

受験種別

小4習熟度チェックテスト

小5習熟度チェックテスト

※当該学年の方のみ受験可能です。

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

お子さまの生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@manabie.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

「他のウェブサイト」を選択した方

ウェブサイト名をご教示ください。

「友人・知人からの紹介」を選択した方

差し支えなければ、ご紹介者のお名前をご教示ください。

今回のテストを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。お申し込みの前に必ず「希学園プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

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