仙台すこやかクリニック 団体・企業健診用受付フォーム

健康診断・特殊健診の予約をご希望の企業・事業所の担当者様向けフォームです。必要事項をご入力のうえ送信してください。
内容確認後、2営業日以内に担当者よりお電話にて日程調整のご連絡をいたします。
営業曜日:月~金(祝日除く)

事前に名簿テンプレートをダウンロードしてご記入をお願いします。
[名簿テンプレートをダウンロードする]
問診表は事前にご記入・ご持参いただくと、受診当日の待ち時間短縮につながります。ぜひご活用ください。
[問診表をダウンロードする]


団体情報
事業者名または企業名
部署名
ご担当者名
連絡先電話番号
支払方法
結果受取方法
代理人氏名
受取時に身分証明書を提示していただきます。
ご連絡事項

名簿ファイルアップロード
名簿テンプレートはこちら

所定の健診用紙や健診に関する文書がある場合は事前に確認致します。以下からアップロードしてください。
健診用紙・文書アップロード1枚目
健診用紙または文書全体が写るように撮影した写真、またはファイルを選択してください。
健診用紙・文書アップロード2枚目
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健診用紙・文書アップロード3枚目
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