風邪など受診前チェック(送信は前日夜〜当日に限定)

受診にあたりチェックが必要な項目をまとめました。フォームに入力後、電話で受診の確認を取ってください。記入情報は医師診察時に重要なものですので漏れのないようにお願いします。
感冒症状の方は午前11:00-12:00、午後3:00-4:30に予約をしていただきます。(院長)


名前
性別
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チェックボックス
上記の症状にチェックを入れてください
受診時の希望項目
オンライン・電話診療は、当院に定期通院中の慢性疾患の方に限ります

上記内容はクリニックに自動的に届きます
なお送信者宛のメールはありません