「座・高円寺」土日託児申込フォーム（託児事業者：NPO法人ちぃきちぃき）

・ 公演チケットのご購入、またはご予約済のお客様のみ受付しております。
・ お申し込みはご利用希望日の１週間前（正午）までとなります。それ以降はお受けできません。
・ 複数チケットをお持ちの方は、公演ごとにお申し込みが必要です。

【託児サービス】（定員あり）
対象年齢：1歳～未就学児 / 要事前申込
料金：1歳児 1,500円 / 1人、　2歳児以上1,000円 / 1人
託児事業者：NPO法人ちぃきちぃき
公演日当日、劇場２階受付にてお支払いください。

【問い合わせ】
座・高円寺ボックスオフィス
電話：03-3223-7300　（10:00～18:00／月曜休）
Eメール：boxoffice@syuzgen.com

【メールでのご連絡について】
お申込み詳細の自動返信メールをお送りいたします。メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。また公演日が近づきましたら、当日のご案内メールをお送りいたします。
受信設定をされている場合は、下記のドメインからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
　・@form-mailer.jp
　・@syuzgen.com

託児を申し込む公演の名称
託児を申込む公演の日付
このフォームは土曜日および日曜日に実施する公演の託児専用です。
平日公演の託児お申し込みはこちらからhttps://x.gd/hqAKa（フォーム管理者：株式会社マザーズ）

託児を申し込む公演の開演時間
チケット購入先
チケットご予約者名
保護者氏名と異なる場合はご入力下さい
当日の座席番号
※発券前の方は【発券前】、自由席公演の方は【自由席】とご記入ください。当日座席番号を確認させていただきます。
終演後のイベント（アフタートーク等）開催回のチケットをお持ちの場合は、参加されますか？
※終演後のイベントがないチケットの場合は回答の必要はありません。
保護者氏名（漢字）
ふりがな
住所





当日連絡先電話番号
メールアドレス
託児お子様人数
お子様1：お名前（よみがな）
お子様1：生年月日
年
月
日
お子様1：性別
お子様１：アレルギー
アレルギー詳細
シッターに事前に伝えておきたいこと（既往歴や障害・気になること。その他好きな遊びなど）
お子様2：お名前（よみがな）
お子様2：生年月日
年
月
日
お子様2：性別
お子様2：アレルギー
アレルギー詳細
シッターに事前に伝えておきたいこと（既往歴や障害・気になること。その他好きな遊びなど）
お子様3：お名前（よみがな）
お子様3：生年月日
年
月
日
お子様3：アレルギー
シッターに事前に伝えておきたいこと（既往歴や障害・気になること。その他好きな遊びなど）
アレルギー詳細
個人情報の取扱いへの同意
お申込みにあたりご記入いただいた個人情報は、託児サービスの提供目的にのみ使用し、それ以外の目的には使用いたしません。なお、託児の手配に必要な範囲で、委託先の託児事業者（NPO法人ちぃきちぃき）と共有いたします。
当劇場（指定管理者：合同会社syuz'gen）の個人情報の取り扱いについては、こちらのページをご確認ください。
https://za-koenji.jp/privacy/