希学園｢春期講習｣お申し込みフォーム

受講学年・公開テスト受験科目数

新小2生対象春期講習

新小3生対象春期講習【4/12公開テスト2科受験】

新小4生対象春期講習【4/12公開テスト4科受験】

※新小3生・新小4生の方は、4月12日(日)実施公開テストをあわせてお受けいただきます。
※学校における「4月からの学年」でお申し込みください。

受講希望教室

目黒教室

二子玉川教室

三田教室札の辻スクエア

横浜教室

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

お子さまの学年

※学校における「4月からの学年」をご選択ください。

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

※半角英数字で入力してください。
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設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

最寄りの教室

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