3/30（月）太平洋セメント(株)埼玉工場と埼玉太平洋生コン(株)浦和工場 施設見学会 申込フォーム

必要事項をご入力ください。入力漏れや入力間違いは、応募資格が得られません。ご注意ください。複数回のお申込みの場合は最新の入力を採用いたします。
申込締切日（3/15）後、当落のご案内を入力いただいたメールアドレスに送信いたします。

なお、当選されたかたは当選メール送信後24時間以内に、参加意思確認をさせていただきますので、締切後3日間(3/16,17,18)はメールの確認をお願いいたします。
期限内に手続きをいただけない場合には当選取消しとなります。

※このイベントは、サイエンス友の会 科学技術館ファミリーのイベントです。
申込後にメンバーになった際は以下お問い合わせ窓口よりメンバーズIDをお知らせください。事務局ではIDの入力はできません。
申込を取り下げる場合もこちらよりご連絡ください。
　tomo-support@jsf.or.jp

参加者氏名
参加するお子様のお名前を入力してください。
参加者氏名のフリガナ
カタカナで入力してください。
参加者学年
メンバーズID
※IDをお持ちの方は半角で入力してください（例：0001S）
※イベント開催日に有効期間中であるIDをご入力ください
※入力がない場合、番号に誤りがある場合はメンバー特典の対象となりません。
保護者氏名
当日参加する保護者の氏名を入力してください。
※この見学会は保護者と参加してください。
保護者氏名のフリガナ
カタカナで入力してください。
保護者の年代
保護者メンバーズID
※IDをお持ちの方は入力してください（例：0001A）
※イベント開催日に有効期間中であるIDをご入力ください
参加者を追加
対象学年の兄弟姉妹を追加申込できます。
追加する場合は別にもう1名保護者が参加してください。
ご友人は追加できません。別途お申込ください。
追加するお子様の氏名
追加するお子様の氏名のフリガナ
カタカナで入力してください。
追加するお子様の学年
追加するお子様のメンバーズID
※IDをお持ちの方は半角で入力してください（例：0001S）
※イベント開催日に有効期間中であるIDをご入力ください
追加する保護者の氏名
必ず、別の保護者が参加してください。
追加する保護者の氏名のフリガナ
カタカナで入力してください。
追加する保護者の年代
追加する保護者のメンバーズID
※IDをお持ちの方は半角で入力してください（例：0001S）
※イベント開催日に有効期間中であるIDをご入力ください
住所
入力間違いが増えております。誤りがある場合抽選・当選の対象になりません。十分ご確認ください。
郵便番号
-




メールアドレス
ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合、申し込み確認等のメールがお届けできません。
メールアドレスの入力間違いにご注意ください。
緊急連絡先
イベント当日まで、また、イベント当日に連絡が可能な電話番号をご入力ください。
-
-
※03-3212-8506の固定電話からつながる電話番号をご入力ください。
この番号からの電話にはご対応くださいますようお願いいたします。
注意事項（大切なことが書かれています）
1．今回のイベントでは、施設見学先の保安安全管理上、必要な範囲内の個人情報（氏名（フリガナ）・学年・年代）を一般社団法人セメント協会、太平洋セメント株式会社埼玉工場、埼玉太平洋生コン株式会社浦和工場、秩父鉄道観光バス株式会社に提供します。
2．ご提供いただいた個人情報は、「2.個人情報の利用目的(2)お申し込みいただいた内容に応じた各種サービスのご提供」の内のひとつとして、事故等の発生時、保険会社（保険代理店を含む）への保険金請求等、各種手続きに関わる事務処理のために利用いたします。
3．安全管理のため、申込していない見学者の同行や、乳幼児を含めた対象学年以外のかたを連れての参加はできません。なお、イベント対象年齢外のお子様には保険は適応されませんので、申込はしないようお願いいたします。
4．イベント中は、実施記録用や広報活動用に写真撮影を行います。不都合のあるかたは、お申し出ください。工場敷地内での撮影（動画・画像など）は、できませ ん。
5．工場内は、汚れやすい場所や舗装されていない場所などがありますので、歩きやすい服装、スニーカーや運動靴でご参加ください。ヒールのある靴やスカートはご遠慮ください。
6．見学会は、途中からの参加や早退などはできません。
7．見学ルート以外は立ち入り禁止です。安全管理上、スタッフの指示は必ず守ってください。
8．今後の社会情勢や荒天によりイベントを中止する場合は、メールおよびホームページでご案内いたします。
9．その他注意事項については、科学技術館ウェブページの募集案内でご確認ください。
注意事項を含むイベント概要について
個人情報の取扱いへの同意
１．個人情報の管理者について
ご提供いただいた個人情報は以下の者が適正に管理いたします。

　　公益財団法人 日本科学技術振興財団 個人情報保護管理者 山口 雅彦
　　　　　　　　　　　　　　　　 個人情報取扱部門責任者 砂子 賢治
　　連絡先 03-3212-8544

２.個人情報の利用目的について
当財団はご提供いただいた個人情報について、以下の目的で利用します。
下記以外の目的で個人情報を利用させていただく場合には、別途その旨をご連絡致します。

（１）ご本人さまより当財団各種事業への参加申し込みを受け付けるため、またご案内及びお問い合わせに対応するため。
（２）お申し込みいただいた内容に応じた各種サービスをご提供させていただくため。

３.個人情報の第三者への提供・委託について
当財団は、施設見学会などを実施する場合、上記「2.個人情報の利用目的」のため、個人情報が必要とされる場合には、必要な範囲内のお客様の個人情報を第三者に提供することがあります。その際には予め提供する情報を明記したうえで、参加申し込みを実施します。

４．個人情報のご提供の任意性について
個人情報のご提供は任意ではありますが、必要な情報がご提供いただけない場合は、
上記利用目的の遂行に支障が生じる可能性がありますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。

５.個人情報に関するお問い合わせについて
ご提供いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、開示、及び開示の結果、
当該情報が誤っている場合に訂正または削除のお申し出をいただいた場合には、
速やかに対応させていただきます。
開示等の求めについての手続きは、当財団Web「個人情報の開示等の求めに関する手続き」
http://www2.jsf.or.jp/00_info/policy_kaiji_1.html
をご参照ください。

連絡先：公益財団法人 日本科学技術振興財団 総務室　総務グループ
〒102-0091　東京都千代田区北の丸公園２番１号
TEL：03-3212-8484

６．ご本人の同意について
当財団は上記１から５までの項目についてご本人のご同意がいただけた場合にのみ個人情報を収集いたします。

制定日 2022年10月13日