在宅介護支援金

お名前
お名前フリガナ
従業員コード
※半角数字
メールアドレス
確認メールを送信致します。ドメイン指定受信をご利用されている方は、メールを受信できるよう設定が必要です。
※現在、Googleのセキュリティ強化によりgmailへ確認メールが送れない為、gmail以外のメールアドレスをご入力ください。
メールアドレス（確認用）
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被保険者（要介護者）との続柄
郵便番号
住所
電話番号
-
-
申請回数
申請回数で「過去にも申請」を選択された方は、こちらに何回目かを入力
（分からない場合は未入力でも可）
申請年月日
※半角数字（例：2000/1/1）
介護保険被保険者番号【被保険者情報】
※半角数字
お名前【被保険者情報】
お名前フリガナ【被保険者情報】
認定度【被保険者情報】
認定有効期間（開始）【被保険者情報】
（例：令和元年9月1日）※数字は半角
認定有効期間（終了）【被保険者情報】
（例：令和5年8月31日）※数字は半角
医療保険者名（例：トヨタ自動車健康保険組合）【被保険者情報】
※こちらの項目は40～64歳の方のみ入力してください
保険者番号【被保険者情報】
※こちらの項目は40～64歳の方のみ入力してください
医療保険被保険者証の記号番号【被保険者情報】
※こちらの項目は40～64歳の方のみ入力してください
金融機関名【支援金振込先用】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
本・支店名【支援金振込先用】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
金融機関コード【ゆうちょ以外】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
本・支店コード【ゆうちょ以外】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
預金種別【ゆうちょ銀行以外の方】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
口座番号【ゆうちょ銀行以外の方】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
記号【ゆうちょ銀行のみ】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
番号【ゆうちょ銀行のみ】
※支援金振込先用(組合員ご本人の口座)
介護保険　被保険者証の写し（P1～P3まで全ページ）
※画像の最大容量は5MBまでです。
医療保険の被保険者証の写し（被保険者の方が40～64歳の場合のみ）
※画像の最大容量は5MBまでです。
★障碍者障害程度等級選択【被保険者情報】
※当てはまる方のみ
★要介護認定以外の方について介護が必要な方と証明できる書類（例：障害者手帳・療育手帳等の写し）
※画像の最大容量は5MBまでです。
・スキャナーの方→複数枚ある方は1データになるように連続で読み込んでください
・カメラの方→1枚の写真におさまる様に撮影してください
★要介護認定以外の方について介護状態が分かる判断基準書類（介護休職の時に使用する書類）_copy
※画像の最大容量は5MBまでです。
・スキャナーの方→複数枚ある方は1データになるように連続で読み込んでください
・カメラの方→1枚の写真におさまる様に撮影してください
住民票の写し（同居家族全員分が記載されたもの）※厳守６カ月以内に発行したもの
※画像の最大容量は5MBまでです。
・スキャナーの方→複数枚ある方は1データになるように連続で読み込んでください
・カメラの方→1枚の写真におさまる様に撮影してください