12/19整備主任者等資格取得講習（１日コース）

12月19日実施の整備主任者等資格取得講習申込フォームです。
実習･学科･試問のすべてを１日で実施します。
実習を既に修了している方は「実習免除コース」をお申込みください。
・12月19日(木)　受付 9:30～　講習 10:00～16:30　場所:千葉県自動車会館（千葉市美浜区新港156）
　講習費用　会員5000円　会員外7000円（税込）

氏名
ふりがな
生年月日
年
月
日
住所（事業場でも自宅でもどちらでも）
郵便番号
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事業場名
個人で申し込まれる方はなしと入力ください

認証番号
認証番号がない方は「なし」とご記入ください
3―
連絡先
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FAX番号
FAXがない方は0で入力し必ずメールアドレスを入力してください
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メールアドレス
アドレス入力頂いた方は、autoreply@form-mailer.jpより申込内容の確認メールが届きます。
迷惑メール設定をされている方は解除してください。


整備士資格
お持ちの整備士資格を一つだけ選択してください。
国土交通省交付の合格証書の種目を選択してください。
整備士番号
国土交通省交付の合格証書についてご記入ください。
※登録試験学科合格証書では申請できません。整備士手帳番号ではありません。


整備士資格合格年月日
和暦でご記入ください。半角英数字でご記入ください。
証明写真アップロード(修了証に用います）
縦600×横450pixel 以上の解像度のあるデータ。最大３MBまで。脱帽にてお願いします。
携帯等で撮られた最近の写真をアップロードしてください。背景に他人が映らないようにお願いします。
①合格証書・整備士手帳合格番号欄アップロード
※登録試験学科合格証書では申請できません。
整備士手帳の場合は整備士合格番号欄をアップロードしてください。
（２級ガソリン等の番号が記載されているページです。整備士手帳番号ではありません。）
氏名欄は次項目の「整備士手帳氏名欄」でアップロードしてください。
最大３MBまで



②整備士手帳氏名欄アップロード
①で整備士手帳をアップロードした場合は氏名欄をアップロードしてください。
最大３MBまで
備考
外国人の方でフルネームが氏名欄に入りきらないときなど記入ください