【保留者再申請】日本臨床腎移植学会専門医

名前
名前(ふりがな）
生年月日
年
月
日
所属
所属住所（ハイフンなし）





施設電話番号（ハイフンあり）
メールアドレス
内科・外科（年齢によってチェック項目が変わりますのでご注意ください）
日本臨床腎移植専門医登録番号
専門医種別(複数可）
専門医更新申請書
専門医更新申請書
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
単位計算表
単位不足により更新できなかった方はアップロードください。
上記よりExcelファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください。
単位申請書　CR)症例報告書 　手術見学証明書
不足分単位申請１
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
不足分単位申請２
不足分単位申請3
不足分単位申請4
業績一覧表（専門医認定証の有効期間内に発表したものを記載すること）

※論文は腎移植に関するものに限定する。ただし、自家腎移植は業績として認めない。

（例：論文3＋発表0、論文１＋発表2、論文2＋発表1、ただし、論文0＋発表3の場合、発表は1回以上筆頭者とする）

※業績提出の際、それを証明するもの（論文の1頁目，または抄録）を添付すること。
※業績は腎移植に関連するものに限定する。論文についてはタイトルから腎移植に関連していることが分かりかねる場合には、論文を必ず添付すること。また自身の名前が掲載されていることが分かるように記載すること。業績不足により更新できなかった方はアップロードください。
業績一覧
※上記よりWordファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください。
業績を証明するもの（論文の1ページ目、または抄録など）（1）
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(3ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください
業績を証明するもの（論文の1ページ目、または抄録など）（2）
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(3ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください
業績を証明するもの（論文の1ページ目、または抄録など）（3）
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(3ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください
腎移植専門医氏名開示
専門医認定後にホームページにて氏名開示をいたします。
諾否についてご教示いただきますようお願いいたします。
審査料払込サイト
下記URLから申請料のお支払いをお願い致します（クレジットのみ）
※Payvent内にはシステム上「参加」などの文言が記載されておりますが、全て審査料のお支払いについてになります。
予めご了承お願いします。
審査料払込サイト
下記URLから申請料のお支払いをお願い致します（クレジットのみ）
※Payvent内にはシステム上「参加」などの文言が記載されておりますが、全て審査料のお支払いについてになります。
予めご了承お願いします。
※別タブで開きます
※別タブで開きます
（例）
（例）
受付番号を入力してください
審査料お支払い後返信メールに記載している受付番号です
受付番号を入力してください
審査料お支払い後返信メールに記載している受付番号です
規約への同意
登録者様からご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律及びその他の法令を遵守いたします。
・個人情報の利用目的
・個人情報の第三者への開示・提供
・本学会は、以下の場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ることなく、個人データを第三者に提供しません。
以下のいずれかに該当する場合は第三者へ開示又は提供いたします。
1. 法令に基づき開示・提供を求められた場合。
2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、登録者様の同意を得ることが困難である場合。
3. 統計的なデータなど本人を識別することができない状態で開示、提供する場合。