【クリスマスケーキ配付事業】＆【クリスマスプレゼント事業】申し込みフォーム

本庄市社会福祉協議会では、【ほんじょうこども未来応援金】に寄せられた寄附金を活用し、下記の事業を実施します。
①クリスマスケーキ配付事業（ケーキ受取日：12月20日(日)・24日(木)・25日(金)）
②クリスマスプレゼント事業（こども一人につき5,000円分のこども商品券または図書カード）
このフォームは両事業の共通申込フォームです。各項目をご入力してお申し込みください。
なお、対象となる各証明書等をあらかじめご準備ください。また、②を申し込む場合は、こどもの人数がわかる書類（こどもの医療の受給者証など）をご準備ください。
※以下は、保護者の方の情報を入力してください。

名前
性別
メールアドレス
生年月日
年
月
日
住所





電話番号
対象となるもの選択

市内在住の１８歳以下のこどもと同居している、子育て世帯で、下記のいずれかの世帯（⑤～⑦はこども本人がお持ちの場合）

※１８歳以下のこどもとは2008年4月2日生まれ以降のこどものことです。

証明書等の写真をアップロードしてください。
写真は住所と名前が写るように撮影してください。
証明書等と現住所が異なる場合は、現住所のわかるもの（運転免許証の場合は、表裏両面の写真）もアップしてください。）
証明書等を複数お持ちの方は1種類の提出で構いません。
下記は間違えやすいため、名称等をよくご確認ください。
「子ども医療費受給資格証」→×
「ひとり親家庭等医療費受給者証」→〇
「児童手当証書」→×
「児童扶養手当証書」→〇
・「児童扶養手当証書」を撮影する際は、住所が写るように広げて撮影してください。
・「就学援助世帯認定通知」は書類の左上にある住所と名前も写るように撮影してください。
また、社会福祉協議会より、内容確認のために連絡する場合があります。ご不在の際は、お手数ではございますが、電話またはメールにてご返信いただけますよう、お願いいたします。
※提出した書類に不備がある場合は、受付ができませんのでご注意ください。
連絡先
本庄市社会福祉協議会
TEL　0495-24-2755
メール　mirai@honjo-shakyo.or.jp
証明書等の写真
写真を複数提出する方はお使いください。
証明書等の写真
写真を複数提出する方はお使いください。
申し込む事業
申し込む事業をすべて選択してください。両方申し込む方は必ず①②の両方をチェックしてくしてください。
【ケーキをお申込みされる方は必ずご回答ください】ケーキの受取り希望日（第一希望）を選択してください
※ご希望に添えない場合もありますので予めご了承ください。
【ケーキについて】ケーキの受取り希望日（第二希望）を選択してください
※ご希望に添えない場合もありますので予めご了承ください。
【ケーキについて】ご希望の受取り店舗があれば教えてください（なるべく複数選択していただくと助かります）
※ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承ください。
【ケーキについて】受取り希望時間帯
店舗でのケーキの受取り希望時間を選択してください。
【ケーキについて】受取り店舗までの移動手段
ケーキの受取り店舗までの移動手段を選択してください。
その他の移動手段を選択した方は詳細を教えてください
【クリスマスプレゼントをお申込みされる方は必ずご回答ください】プレゼントの種類をお選びください。
※【クリスマスプレゼントをお申込みされる方は必ずご回答ください】
※プレゼントの種類は世帯単位で同一内容となります。複数のお子様がいらっしゃる場合も、同じ種類のプレゼントをお渡しいたします。
【クリスマスプレゼントについて】事業の対象となるこどもの人数をお選びください。
対象の⑤～⑦を選択された方につきまして、ごきょうだい（2008年4月2日生まれ以降のこども）分のプレゼントもお渡しします。
※対象となるのは令和7年度末時点で18歳以下のこどもです。
【クリスマスプレゼントについて】こどもの人数が確認できる書類をアップロードしてください
クリスマスプレゼント事業に申し込む方は、対象のこどもの人数がわかる医療の受給者証を撮影してください。
対象の⑤～⑦を選択された方につきまして、ごきょうだい分のプレゼントも申し込む方は、ごきょうだい分も併せて写真をアップロードしてください。

医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はこちらをお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
医療の受給者証の写真
※複数写真を提出する方はお使いください。
世帯人数
ご自身を含めて一緒に住んでいる人数を教えてください。
※世帯とは住居及び生計を同一にしている集団のことです。
対象となるこどもの年齢（複数選択可）
世帯員のうち、対象となるこどもの年齢を選択してください。なお、年齢は令和8年度末の年齢を選択してください。
参考に世帯主の職業等を教えてください。
その他の職業を選択した方は詳細を教えてください。
世帯主以外で収入があればその方の職業等を教えてください。
その他の職業を選択した方は詳細を教えてください。
参考に直近1年間の世帯全体の収入を教えてください。
※世帯とは住居及び生計を同一にしている集団のことです。
※収入に年金、養育費、不動産収入等は含めてお答えください。
※収入に児童扶養手当等は含めずにお答えください。
下記の注意点においてお間違えないか確認してください。
※世帯とは、住居及び生計を同一にしている集団のことです。
複数選択
現在生活の中で、特に負担だと感じることを教えてください（複数選択可）。
差し支えなければ、現在の状況について教えてください （自由記述）。
お子さんに対して、本当はしてあげたいけれど、十分にできていないことはありますか（複数選択可）。
その中で特に心に残っている出来事があれば教えてください（自由記述）.
社会福祉協議会へのメッセージ
この事業に対するご意見や申し込みをしたきっかけ、社協への要望など、何でも結構です。ぜひあなたの想いをお寄せください。