年末年始　新しい年の始まりー人生を開くー　パート2

参加要項　  年末年始　新しい年の始まりー人生を開くー　パート2
※すべて税込み金額です
● 会　場　信州飯綱高原　心と体といのちのリトリートセンターいのちの森「水輪」　　
● と　 き　2024年12月28日(土)～2025年1月5日(日)
● 参加費    
①お正月料金につき、1泊  28,500円(宿泊、冬季暖房費、夕朝食費 含む）
②個室料　通常１泊１名様3,500円　＊個室希望でない方は男女別の相部屋になっております。
③軽食希望者1食1,500円別途
＊キャンセルの場合、参加費のご返金はできませんので御了承下さい 
(代理参加・次回振替参加可能)＊会場は全館禁煙です。
＊会場をカーナビで検索する場合はいのちの森水輪（026-239-2630）で検索して下さい。
お申込み後お振込み金額・詳細のご案内をお送りします。一週間以内に参加費をお振込み下さい。
参加費振込確認後、順次正式受付となり、交通案内等をメール・ＦＡＸ・郵送にてお送りいたします　　　　　　　　
＊バスの場合は、アルピコ交通路線バス【70】【急行】ループ橋経由戸隠キャンプ場行をご利用下さい。　
ハイランドホール前下車(790円)。徒歩10分。
● 振込先　◎ みずほ銀行　長野支店（普）1620273　 水輪の会　塩澤早穂理
注意事項：キャンセルの場合、参加費のご返金はできませんので御了承下さい (代理参加・次回参加可能）

申込者（氏名）
複数名お申込の方は、代表者の方のお名前をご記入下さい。
申込者（フリガナ）
年齢
歳
性別
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
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連絡先
-
-
メールアドレス
メールアドレスはお間違えのないようにご注意下さい。
※宿泊のご案内メールをお送りしますので、「suirin@suirin.com」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。
ご職業
予約希望日時（チェックイン日）
年
月
日
予約希望日時（チェックアウト日）
年
月
日
お部屋のタイプ
お一人様で申し込まれる場合は一人個室をお選び下さい。
チェックイン予定時間
チェックインは14時からです。
お食事は18時にご用意しておりますので、17時30分までにお越し頂きますようお願い致します。
※チェックインが17時以降になる場合には、事前のご連絡をお願い致します。
交通手段
予約希望人数（大人）
予約希望人数
人
予約人数の総数を入力してください。
男女比・年齢
ご予約が複数名いらっしゃる場合には、男女比とご年齢をご記入ください。
例：女性1名47歳、男性1名50歳など
予約希望人数（幼児）
幼児人数
人
幼児年齢
お子様の年齢をご記入ください。
例：1歳1名、2歳2名など
同伴者氏名①
同伴者氏名②
同伴者氏名③
※同伴者が4名以上いる場合には、一番下の備考欄にご記入をお願い致します。
軽食のご希望はありますか？（1名様1食1,500円）
軽食は1名様1食1,500円（税込）です。
キャンセル返金は出来ません。ご了承頂きますようお願い致します。
※お食事の時間は、朝10時、軽食14時、夜18時となります。
軽食ご希望日
2日目以降で軽食のご希望がある場合には、ご希望日をお書きください。
食事のアレルギーはありますか？
アレルギーのある食品名をご記入ください
※卵、小麦など
お身体、心身にご病気、お悩みを抱えている方は差支えが無ければお教え下さい。
お身体、心身にご病気、お悩みについて、「ある」とお答え頂いた方は、差し支えない程度にお書きください。
振込人名義
お振込は全て銀行振込となります。
お振込先は担当者からメールでお送りさせて頂きます。
ゆうちょ銀行へのお振込は出来ませんのご了承下さいませ。
以前いのちの森水輪に宿泊したことはありますか
水輪の会に入会されてますか
水輪の理念に共振された方
入会ご希望の場合は入会金10万円年会費1万円のお振込みをお願いしております。
お申し込みのきっかけ
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください（何名でも構いません。）
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください（何名でも構いません。）
前項目で「その他」を選んだ場合、その内容を記入してください。
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