渡航ワクチンの接種を希望の方 Vaccination

当院に初診の場合や、前回と別の渡航先で再診される場合です。(当初から予定にある接種や一時帰国での接種は直接電話で予約できます) 診断書、予防接種証明書をご希望の場合は別途入力フォームがあります。

*は必須項目です
ご家族で予防接種が必要な場合は代表者名を記入し備考欄にも全員の氏名年齢をご記入ください。外国人など漢字名の無い方は母国語の読み方をカタカナで
例)YAMADA TARO (パスポートと同じ表記で)
*性別(Sex)
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

(確認用)
返信先のアドレスです。携帯メールはドメイン指定があると届かない場合があります。
Fill both line for confirmation.
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If you don't have cellphone, fill 999-999-9999
訪問国名(できれば都市・田舎・辺境かなども)
*渡航目的 Purpose of trip
出発予定日と帰国予定日(または期間)
例)2018/1/1〜12/31(1年間) 不明の場合は「未定」
*ご希望のワクチン Vaccines
支払は現金・クレジット決済です。人数が多い場合のみ会社請求一括決済可(予め経理ご担当者と連絡が必要です)
同じ旅程で渡航する家族がおられる場合は、全員のお名前と年齢をご記入ください。
この申し込みフォームを送信頂きますと、受付確認の自動返信メールが送信されます。実際の受診日時の予約は電話(082-502-1051)にてお願いいたします。接種のスケジュールは当日か翌日中に医師よりメールでお送りします。
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