20230401オンライン開催　PX2セミナー申込みフォーム

お名前

※全角（田中　雄大）
※セミナー当日に身分証明書を確認させて頂きます。身分証明書と同じお名前をご記入ください。

フリガナ

※全角カタカナ（タナカ　ユウダイ）

メールアドレス

性別

男性

女性

その他

年齢

※半角数字（2023/4/1 現在）

生年月

年

月

(例)2000年1月

住所（テキスト郵送先）

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

※PX2テキストを事前に郵送しますので、正確にご記入をお願いします。
※セミナーの1週間ほど前に、日本国内にテキストを受け取れる住所がある方のみ受講可能です。

電話番号

（例：090-1234-5678） ※当日ご本人様へ確実に連絡のつく電話番号をご記入ください。

お振込名義

※銀行振込の名義をご記載ください。
※特に申込者名と異なる場合、入金の確認ができませんので、正確にご記入をお願いします。
※PX2特典パスコード利用者は、お振込みは不要ですので「PX2特典パスコード利用」と本欄にご記入をお願いします。

お振込予定日（申込みから2日以内）

※記入例： 1103（11月3日の場合）
※お申込みから２日以内にお支払いください。
（２日以内が金融機関の休業日にあたる場合は、翌営業日まで可）
※PX2特典パスコード利用者は、お振込みは不要ですので「PX2特典パスコード利用」と本欄にご記入をお願いします。

承諾事項

以下の承諾事項を了承の上、申込みをいたします（「承諾事項を遵守できない場合は、セミナーの受講をお断りすることがあること」に同意いたします）。

【承諾事項】
・「お振込み予定日」翌日までにお振込みの確認が取れない場合、申込みが自動キャンセルとなること
・プライベート空間を確保すること
・パソコン等の大きな画面を用意すること。スマートフォン（iPhone、Android等）では受講できません
・親子などで受講する場合は、受講者毎にパソコンやプライベート空間等の視聴環境を用意すること
・事前にセミナーの内容についての機密保持契約書をオンラインにて締結すること
・事前に申込み住所に郵送されるテキストを受け取ること（日本国内のみ郵送可能）

所属

※受講区分に応じた所属する学校名・団体名をご記入ください。
※「保護者」でお申込みの方は、お子様の学校名をご記入ください。

役職

※「保護者」でお申込みの方は、お子様の学年をご記入ください。
※「学生」でお申込みの方は、学年をご記入ください。

ウェブサイト

※ご所属の学校・団体等のウェブサイトがある場合はURLをご記入ください。

PX2受講動機

※PX2は青少年達のためのプログラムです。大人の方は、PX2で学んだことを子供や青少年達に対して、それぞれの役割の中でどのように活かしていきたいのかをご記入ください。

通信欄

【再受講の方への注意事項】
※通信欄に「２０◯◯年◯月◯日 PX2セミナー受講済み」と必ずご明記ください。以前の受講日の記載がない方は受講をお受けできません。

【PX2特典パスコード利用者への注意事項】
※通信欄に、パスコードとご職業をご記入ください。
※譲渡された特典パスコードを利用する場合は、通信欄に『〇〇さんからパスコードを譲られました』と譲渡人の氏名と譲渡されたパスコードとご職業をご記入ください。

入力したメールアドレス宛てに自動返信メールが送られます。
届いていない場合、必ず「迷惑メールフォルダ」のご確認をお願いします。

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