資格登録申請フォーム（個人・新規）


・登録料は事前に指定の口座へお振込みください。
・資格証カードを申込みになる場合は、登録料（6,300円）とカード発行手数料（2,100円）の合計8,400円を合わせてお振込みください。また、カードに用いる顔写真の画像データが必要になります。

一般財団法人日本土壌協会　会長　殿

私は「資格登録案内（2021年度版）」の内容に同意し、下記の資格に登録したいので申請します。

資格名
・土壌医（１級合格者）
・土づくりマスター（２級合格者）
・土づくりアドバイザー（３級合格者）
合格証番号
合格証番号は、合格証の左上に記載されています。
半角数字とハイフンで記入してください。
（例）9022345-67
登録料、手数料の振込証明書（受領書、明細票など）添付
登録料やカード発行手数料の振込証明書、受領書、レシートをカメラやスキャナで画像データ化して添付してください。
JPG、PDF、PNGなどのデータを1MB以内で添付してください。
資格証カードを申し込みますか
写真の添付
カードに用いる「顔写真」画像をJPEGデータ2MB以内で添付してください。
［ご注意］写真が低解像の場合、印刷がボヤけます。余裕のある画質（解像度）を確保してください。
※カードに印刷されるサイズは縦3cm×横2.5cmになります。サイズに合わせて縮小やトリミングされます。
※顔写真はアップ（接写）で撮影しすぎると、歪みを生じたり、前後左右がはみ出たりします。多少は余裕が出るように適度に被写体から引いて（離れて）撮影してください。
氏名（漢字）
フリガナ
※全角カタカナで入力してください。
性別
生年月日
年 月 日
西暦で入力してください。
メールアドレス
※事務局からの連絡を受信できるメールアドレスを入力してください。
電話番号１
- -
電話番号２
- -

◆◆◆ 登録証の送付先 ◆◆◆

送付先および登録する住所
登録する住所を自宅か職場（所属先）、どちらか選択してください。選択した方の住所を次の住所欄に入力してください。
住　所 （登録証の送付先）

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入力例
101-0055
東京都
千代田区神田北三崎2-25
マルヘイビル7階
【住所の続き】　会社名など
入力例
株式会社ジェイエスエー　技術開発部

■■■ 所属先の情報 ■■■

所属している会社名、学校名、団体名等
所属先の電話番号
- -

★★★ 名簿の掲載について ★★★

登録者名簿の掲載について
登録者名簿のwebサイト（土壌医ネットワーク）掲載にご協力下さい。

名簿は地域土壌医の会の結成準備・連絡や日本土壌協会から資格登録に関する連絡を行う目的で掲載するものであり、ユーザー名とパスワードを所有した資格登録者間のみ閲覧可能な名簿となります。

上記で記入した情報（資格名、氏名、性別、都道府県、電話番号、FAX、メールアドレス、所属先、所属先TEL）をwebサイト上に登録者名簿として掲載しますか。
連絡事項 （通信欄）

下記の「確認画面へ」ボタンを押してください。入力内容の確認画面が表示されます。
最後に確認画面の下にある「送信ボタン」を押してフォームを送信してください。
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