【パーソナル・マシーンRH 脳デト】お申込フォーム

<パーソナル・マシーンRH  脳デト>の 専用申込 フォームです。
本フォームでお申込後に、ネクストカートよりお支払いをお願いします。

※本フォームからのお申込完了後に届く自動送信メールに記載されている
 【受付番号】を、ネクストカートの<通信欄>に記載して下さい。

※お申込みとお支払いのお手続き締め切りは以下の通りです。
 1日開始/継続→前月25日お手続き締め切り


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<お写真の注意事項>

・対象者以外の写り込みがないようにしてください。

・なるべく正面でお顔がはっきり写っているもの。

・より新しい写真が望ましいです。

・前回と同じものを使用する場合も再度お送りください。


■ 1人目のお申込みについて
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※強さのみ変更の場合は【継続】となります
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