取材申請フォーム

本学教員・学生等へのご取材を希望される方は、こちらのフォームから申請をお願いいたします。
申込内容を確認後、担当よりご連絡いたします。

※撮影等での施設の貸出しは受け付けておりません。
※急ぎの場合は、お電話にてお問合せください。

東京医療保健大学 企画部 
TEL:03-5421-7655
受付時間:平日 8:30~17:00


貴社名
部署名
ご担当者氏名
ご担当者氏名(ふりがな)
メールアドレス
連絡先
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ご住所
媒体の種類
媒体名
取材対象
取材内容・趣旨
取材の種類
その他の場合
取材方法(第一希望)
取材方法(第二希望)
その他の場合
写真撮影の有無
大学から提供希望の場合
ご希望される写真の詳細
ご取材希望日(第1希望)
時間帯・所要時間
ご取材希望日(第2希望)
時間帯・所要時間
添付資料(企画書等)
※3MBまで添付可能です。
備考
その他ご要望等ありましたらご入力ください。