第23回新潟MCLS標準コース　指導者・モニター参加申込フォーム

令和7年3月22日(土)に新潟医療人育成センター(新潟県新潟市)を会場に開催される、第23回新潟MCLS標準コースに指導者・モニター参加を希望される方の申込フォームです。
申込期日は、令和7年1月29日（金）17時までを予定しております。

コース参加形態は以下の通りです。
指導者：MCLSインストラクター資格保有者
モニター；MCLSインストラクターコース受講者で、インストラクターの認定を受けていない方。

氏名
氏名（フリガナ）
性別
所属先
医療資格
その他を選択した方は、ご記入ください。
MCLS保有資格（2024年12月時点）
コース指導回数（インストラクターとして）
モニター参加の方については、「0回」を選択してください。
MCLSインストラクター番号
※モニター参加希望の方は「なし」とご記入ください。
インストラクター期限（インストラクターの方のみ。）
年
月
日
日本災害医学会員番号
※日本災害医学会会員ではない方は、「非会員」とご記入ください。
※2018年2月より日本集団災害医学会は「日本災害医学会」と名称を変更しました。
メールアドレス
※携帯会社キャリアメール不可。（@docomo.ne.jp,@ezweb.ne.jpなど）
※フリーメール可（gmail、yahooメールなど）
携帯電話番号
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招聘状の有無
※モニター参加者には招聘状の発行はありません。
※招聘状は公印省略のものをメールにて送付させていただきます。
招聘状宛名
例）病院長　◯◯、消防長△△、など
以下、モニター参加希望者（モニタータスク、モニター評価）のみご記入ください。
受講MCLSインストラクターコース名
例）第◯回△△MCLSインストラクターコース
MCLSプロバイダー番号
※プロバイダー番号を記載してください。
モニター参加回数（今回は含まず）
モニター評価希望
モニタータスク参加回数2回目以降から、受けることができます。
その他、特記事項等