第21回 箸川柳 応募フォーム

※1度に送信できるのは5点までです。
6点以上応募される方は、お手数ですが1度送信いただいてから再度このページに戻ってご応募ください。


【応募作品】
箸川柳1
箸川柳2
箸川柳3
箸川柳4
箸川柳5
お送りいただいた作品の著作権は兵左衛門に帰属するものといたします。

【応募者情報】
住所





ご氏名
ふりがな
ペンネーム
メールアドレス
※メールアドレスはできるだけPCメールやWEBメールを入力してください。
携帯電話のメールアドレスの場合は、autoreply@form-mailer.jp および senryu@hyozaemon.co.jp からの返信をお受け取りいただくために指定受信設定をお願いいたします。
お電話番号
※受賞連絡などメールでのご連絡が取れない場合にのみ使用します
年齢

【アンケート】
この箸川柳を知ったきっかけ
※箸販売店での告知、その他を選択された方は店舗名や詳細を具体的にお書きください
箸川柳やお箸に関するご意見・ご感想をお寄せください
今後、当社より同様の募集企画のご案内や、メルマガをお送りしてもよろしいですか?