臼井医院(亀有本院)/綾瀬駅前臼井クリニック初診予約フォーム

臼井医院(亀有本院)/綾瀬駅前臼井クリニックの初診予約希望フォームにアクセスいただきありがとうございます。 下記の項目を入力し、送信をお願いします。
(当院は不妊治療専門のクリニックでございます。一般婦人科診療はしておりませんのでご了承ください。)

 ※予約希望日時は1週間後からの日時をご入力ください。 
例:2024年10月2日(水)にご予約フォームをお送りいただく場合は10月9日(水)以降のご予約となります。
 
お手数ではございますが、1週間以内のご予約をご希望の方は、各クリニックにお電話でお問い合わせをお願いいたします。

◆臼井医院
☎03-3605-1677
◆綾瀬駅前臼井クリニック
☎03-5849-5540

予約日が確定しましたら、初診日時と診察券番号をご入力頂いたメールアドレスに返信いたします。 (usuiclinic.yoyaku1@gmail.comおよび、mail@reserve.co.jpのアドレスより予約関連のメールをお送りします。)

選択いただけるお時間は下記の通りです。

【臼井医院 亀有本院】※日曜・祝日は休診 
●月曜~金曜 
12:00/14:00/14:30/15:00/15:30 
●土曜 
12:00/14:00/14:30/15:00 
●休診日
日曜・祝日

【綾瀬駅前臼井クリニック(綾瀬分院)】※月曜・水曜・祝日は休診 
●火曜・木曜・金曜 
11:30/12:00/12:30/13:00/16:00/16:30/17:00/17:30/18:00/18:30 
●土曜       
 9:00/9:30/10:00/10:30/11:00/11:30/12:00/14:00/14:30/15:00/15:30
 ●日曜
 9:30/10:00/10:30/11:00/11:30/12:00/12:30
●休診日
月曜・水曜・祝日

【当院ホームページ】
https://usui-clinic.com/

◆ブライダルチェックはこちら↓
https://usui-clinic.com/bridal-check


名前
フリガナ
性別
ご夫婦で初診をご希望の場合は奥様の情報でご入力ください。男性不妊のみ(綾瀬院のみ)ご希望の場合は、男性の情報でお願いいたします。すでにIDがある方はお電話でお問い合わせください。
メールアドレス
生年月日
連絡先
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初診を希望されるクリニックをお選びください
男性不妊検査をご希望の方は、初回は綾瀬駅前臼井クリニックで受診をお願いいたします。
希望される治療をお選びください
不妊治療…婚姻関係・事実婚・婚約関係にあるパートナーと、妊娠を目的として行う検査・治療
卵子凍結…将来の妊娠や体外受精に備えて、自身の卵子を採取して凍結保存しておくこと
男性不妊…精液検査で異常があった方、精密検査をご希望の方、今まで検査歴がなく精液検査ご希望の方。
※ブライダルチェックをご希望の方は、ホームページTOPにあるブライダルチェック専用ぺージよりご予約ください。
これまでに上記、選択された治療をしたことがありますか
パートナーの方は既に他院で保険での治療をされていますか。
パートナーがいらっしゃらない方は、ブライダルチェックよりご予約ください。
第一希望日時
1週間後の希望日時をご入力ください・急ぎのご予約の方は各クリニックにお電話でお問合せください★
記入例:10/2(火)16:00
7/21、7/27は両院休診
【亀有本院】日曜・祝日休診
【綾瀬分院】月曜・水曜・祝日休診
第二希望日時
第三希望日時