臼井医院(亀有本院)/綾瀬駅前臼井クリニック初診予約フォーム

臼井医院(亀有本院)/綾瀬駅前臼井クリニックの初診予約希望フォームにアクセスいただきありがとうございます。 下記の項目を入力し、送信をお願いします。
(当院は不妊治療専門のクリニックでございます。一般婦人科診療はしておりませんのでご了承ください。)

 ※予約希望日時は1週間後からの日時をご入力ください。 
例:2024年10月2日(水)にご予約フォームをお送りいただく場合は10月9日(水)以降のご予約となります。
 
お手数ではございますが、1週間以内のご予約をご希望の方は、各クリニックにお電話でお問い合わせをお願いいたします。

◆臼井医院
☎03-3605-1677
◆綾瀬駅前臼井クリニック
☎03-5849-5540

予約日が確定しましたら、初診日時と診察券番号をご入力頂いたメールアドレスに返信いたします。 (usuiclinic.yoyaku1@gmail.comおよび、mail@reserve.co.jpのアドレスより予約関連のメールをお送りします。)

選択いただけるお時間は下記の通りです。

【臼井医院 亀有本院】※日曜・祝日は休診 
●月曜~金曜 
12:00/14:00/14:30/15:00/15:30 
●土曜 
12:00/14:00/14:30/15:00 
●休診日
日曜・祝日

【綾瀬駅前臼井クリニック(綾瀬分院)】※月曜・水曜・祝日は休診 
●火曜・木曜・金曜 
11:30/12:00/12:30/13:00/16:00/16:30/17:00/17:30/18:00 
●土曜       
 9:00/9:30/10:00/10:30/11:00/11:30/12:00/14:00/14:30/15:00/15:30
 ●日曜
 9:30/10:00/10:30/11:00/11:30/12:00/12:30
●休診日
月曜・水曜

【当院ホームページ】
https://usui-clinic.com/

◆ブライダルチェックはこちら↓
https://usui-clinic.com/bridal-check


名前
フリガナ
性別
ご夫婦で初診をご希望の場合は奥様の情報でご入力ください。男性不妊のみ(綾瀬院のみ)ご希望の場合は、男性の情報でお願いいたします。すでにIDがある方はお電話でお問い合わせください。
メールアドレス
生年月日
連絡先
-
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初診を希望されるクリニックをお選びください
男性不妊検査をご希望の方は、初回は綾瀬駅前臼井クリニックで受診をお願いいたします。
希望される治療をお選びください
不妊治療…婚姻関係・事実婚・婚約関係にあるパートナーと、妊娠を目的として行う検査・治療
卵子凍結…将来の妊娠や体外受精に備えて、自身の卵子を採取して凍結保存しておくこと
男性不妊…精液検査で異常があった方、精密検査をご希望の方、今まで検査歴がなく精液検査ご希望の方。
※ブライダルチェックをご希望の方は、ホームページTOPにあるブライダルチェック専用ぺージよりご予約ください。
これまでに上記、選択された治療をしたことがありますか
これまでに上記、選択された治療をしたことがありますか
卵子凍結の助成を希望されますか。
東京都の卵子凍結に係る助成を希望される方は事前に都の説明会に参加する等の手続きがございます。詳細は下記URLよりご確認ください。
https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/kodomo/shussan/ranshitouketsu/touketsu/gaiyou
パートナーの方は既に他院で保険での治療をされていますか。
男性外来をご希望の方は、「男性不妊(泌尿器外来)」を選択ください。
また、ご夫婦での治療をご希望の方はお二人それぞれで初診予約フォームをお送りください。(予約確定後にお送りする問診票が男性・女性で異なります)
ご結婚はされていますか。
パートナーの方は既に他院で保険での治療をされていますか。
パートナーがいらっしゃらない方(事実婚もしくは婚約中の方は除く)は、ブライダルチェックよりご予約ください。
第一希望日時
1週間後の希望日時をご入力ください・急ぎのご予約の方は各クリニックにお電話でお問合せください★
記入例:10/2(火)16:00
12/27~1/3は両院休診
【亀有本院】日曜・祝日休診
【綾瀬分院】月曜・水曜休診
◆日付の入力間違いにご注意ください◆
第二希望日時
第三希望日時