【Blue door】 ジュニア（中学生） 入会のお申込み
・Blue doorジュニア（中学生）入会お申込みの方は、以下の項目にご入力をお願いします。
・お支払いは受付にてクレジットカードとなります。（Visa、Master、JCB、AMEX、Diners Club、Discover）
※受付にてお申込み用紙からのお手続きも可能ですが、Web申込みよりもお時間を頂く可能性がございます。
（その場合は、ご入会に来られる日時をinfo@blue-door.jpにてお知らせください。）
ご希望のコース
保護者さま お名前
保護者さま フリガナ
お子さま お名前
お子さま フリガナ
お子さま 生年月日
年
月
日
お子さま 性別
通われている中学校
ご住所





ご入会手続き　来校日
※火、水、木、金曜のみでお願いします。
※本お申込みから1ヶ月以内にお越しください。
ご入会手続き　来校時間
メールアドレス
①連絡先電話番号
①連絡先氏名
①の本人との続柄
②連絡先電話番号
②連絡先氏名
②の本人との続柄
SNS・ホームページへの写真掲載
ご質問