ショートビジットプログラム学内応募申請

１．基本情報

学籍番号

名前（漢字）

漢字表記が無い場合は、ひらがなで入力

名前（カタカナ）

パスポート上の性別

男性

女性

パスポート上の表記と同じにしてください。

学部・研究科

専攻言語

大学院生は（該当なし）を選択してください。

学年

学部生：U1～4、院生：M1～2
留学開始時の学年を入力してください。

生年月日

年

月

日

国籍

二重国籍の場合は「日本国籍」を選択してください。

日本国籍以外の場合、在留資格（永住権、留学等）

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

携帯電話番号

-

メールアドレス（PC）※大学のメールアドレス（@tufs.ac.jp のもの）

大学からの連絡は、大学のメールアドレス宛に送ります。
日頃から大学のメールアドレスを確認してください。

メールアドレス（Gmail、Yahooメール等）

２．留学先情報

留学先国

留学先大学

プログラム番号

ショートビジットプログラムリストの左端に掲載されているプログラム番号を入力してください。
※時間割コードではありません。

プログラム名

ショートビジットプログラムリストに掲載されているプログラム名を入力してください。（英語表記、英語表記が無い場合は日本語表記）

プログラム開始日

※プログラムリスト上で、プログラム開始日が「未定」となっている場合は、
昨年度の参考日程をこちらの欄に記載の上、申請してください。

年

月

日

渡航日は含まず、現地でのプログラムが開始する日を入力。

プログラム終了日

※プログラムリスト上で、プログラム終了日が「未定」となっている場合は、
昨年度の参考日程をこちらの欄に記載の上、申請してください。

年

月

日

渡航日は含まず、現地でのプログラムが終了する日を入力。

ショートビジット給付型留学支援奨学金（JASSO奨学金、本学修学支援事業基金）を申請しますか？

【JASSO奨学金（海外留学支援制度）】
成績の要件あり。
※同一年度内の夏学期ショートビジット、または冬学期ショートビジットのいずれかで、1回のみ申請可能。2つ以上のプログラムに参加予定の方は、いずれか1つのプログラムを選んで、奨学金申請を行うこと。

【本学修学支援事業基金】
成績の要件なし。家計基準の要件あり（JASSO第二種奨学金在学採用の家計基準を満たす者のみが対象者。JASSO第二種奨学金在学採用の家計基準に関しては、MOEの「ショートビジットプログラム2026」→「ショートビジットプログラム説明会資料」→「ショートビジット給付型留学支援金の家計基準について」を参照）。

上記質問の１～３を選択した場合は、「３．留学支援金申請」のすべての項目に回答し、①家計状況チェック用紙、②家計基準確認書類（家計支持者の課税証明書）、③戸籍謄本（ひとり親世帯の場合）を2026年10月23日（金）までに留学支援共同利用センターの窓口に提出してください。提出書類の詳細の確認および様式のダウンロードは、MOE「ショートビジット2026」＞「ショートビジットプログラム説明会」より行ってください。※支援金の選考においては、以下で記載していただく「奨学金申請の理由」の記載事項を個別に勘案の上、その他の要件も含めて総合的に判断します。

「４．いずれも希望しない」の場合は、「３．留学支援金申請」の項目には何も入力しないでください。

３．留学支援奨学金申請
奨学金を申請する場合は、以下のすべての項目について必ず入力してください。未入力項目がある場合、書類の不備として奨学金の申請を認めない場合があります。上記の質問で「いずれも希望しない」と上記で回答している方は、本項目の入力は必要ありません。

本学の授業料減免措置（家計収入による）について

※授業料減免措置を申請中の場合は「受けていない」を選択してください。
※本項目は家計収入による授業料免除に関してです。多子世帯による授業料免除は対象外です。

本学の授業料減免措置（家計収入による）について

※授業料減免措置を申請中の場合は「受けていない」を選択してください。
※本項目は家計収入による授業料免除に関してです。多子世帯による授業料免除は対象外です。

本学の授業料減免措置（家計収入による）について

※授業料減免措置を申請中の場合は「受けていない」を選択してください。
※本項目は家計収入による授業料免除に関してです。多子世帯による授業料免除は対象外です。

過去のJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金の受給経験に関して

本学入学以降、これまでに参加したスタディツアー、ショートビジットプログラム、派遣留学、ダブルディグリープログラム等で、JASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金を受給した経験がありますか？

はい、過去に受給経験があります

いいえ、受給経験はありません

※過去の留学のための奨学金受給経験によって今回の受給審査において不利になるということはありません。奨学金申請手続の際に必要になる情報ですので、過去の受給経験がある方は正確に回答してください。

過去のJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金の受給経験に関して

本学入学以降、これまでに参加したスタディツアー、ショートビジットプログラム、派遣留学、ダブルディグリープログラム等で、JASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金を受給した経験がありますか？

はい、過去に受給経験があります

いいえ、受給経験はありません

※過去の留学のための奨学金受給経験によって今回の受給審査において不利になるということはありません。奨学金申請手続の際に必要になる情報ですので、過去の受給経験がある方は正確に回答してください。

過去に受給したJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金の登録者番号（または、過去の留学に関する情報）

上記、過去のJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金の受給経験に関する質問で「はい」と答えた方は、以下ご回答ください。

過去にJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金を受給した際の、JASSO登録者番号がわかる方は、登録者番号を記載してください。番号はHTA, HTB, またはHGTから始まるアルファベット3文字と数字の16桁の組み合わせです。
複数回受給している場合は、すべての登録番号を記入してください。

　　　例）HTA2410400501100, HGT2310400509100

登録者番号を覚えていない方は、①留学年度、②留学先大学、及び③留学の種類を記載してください。
複数回受給している場合は、すべての留学に関して、記載してください。

　　　例）2023年度〇〇大学派遣留学
　　　　2024年度春学期 ▲▲大学ショートビジット

過去に受給したJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金の登録者番号（または、過去の留学に関する情報）

上記、過去のJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金の受給経験に関する質問で「はい」と答えた方は、以下ご回答ください。

過去にJASSO海外留学支援制度（協定派遣）奨学金を受給した際の、JASSO登録者番号がわかる方は、登録者番号を記載してください。番号はHTA, HTB, またはHGTから始まるアルファベット3文字と数字の16桁の組み合わせです。
複数回受給している場合は、すべての登録番号を記入してください。

　　　例）HTA2410400501100, HGT2310400509100

登録者番号を覚えていない方は、①留学年度、②留学先大学、及び③留学の種類を記載してください。
複数回受給している場合は、すべての留学に関して、記載してください。

　　　例）2023年度〇〇大学派遣留学
　　　　2024年度春学期 ▲▲大学ショートビジット

JASSO給付型奨学金の受給について

JASSOより給付型の奨学金を受給している場合は、ショートビジットの奨学金との併給ができません。ショートビジット中は給付型奨学金を一時停止する必要があります。

JASSO給付型奨学金の受給について

JASSOより給付型の奨学金を受給している場合は、ショートビジットの奨学金との併給ができません。ショートビジット中は給付型奨学金を一時停止する必要があります。

今回の留学のためにJASSO奨学金、本学修学支援事業基金以外の奨学金を受給しますか？

その他の奨学金の月額

奨学金申請の理由