第12回ふくしま産業賞　応募申請書

■応募先
〒960-8602 福島市太田町13-17 福島民報社事業局「ふくしま産業賞」係
E-mail：sangyo@fukushima-minpo.co.jp　
電話番号:024-531-4171

記載内容について、審査以外の目的で使用することはございません。

事業所名
所在地
福島県内の事業所が対象です。
郵便番号
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ホームページ
担当者名（肩書も）
電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
代表者名（ふりがな）
代表者名肩書
代表者　生年月日
年
月
日
業種
資本金
創業（西暦）
法人化（西暦）
常勤役員人数
従業員数
主な事業内容
過去3年の決算状況
決算期、売上高、純利益（税引前）をご入力ください。
※審査に直結するものではありません。
ふくしま産業賞への申請は何回目ですか
ふくしま産業賞の受賞歴はありますか
①事業概要
受賞を目指す事業名を記載し、５０字程度で概要を記載してください。 
②対応する社会的課題、ニーズ
①の事業について、どのような社会的課題、社会的ニーズに対応していますか。
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③事業説明
受賞を目指す事業について、具体的に説明してください。
以下の点について触れてください。
  • 事業の独自性や希少性（伝統）、先進性（特許なども含め）、他社との相違点。
  • 地域社会・業界内の評価。
  • 国内での展開、さらに国際的な展開（インバウンド含め）があれば記入してください。
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④事業の成果
事業の成果、売り上げと経年推移（グラフ使用可）、可能であればシェア（業界内、県内、国内、海外を含め）も教えてください。売り上げは会社全体でも事業単体でもOKです。公開可能な範囲で構いません。
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⑤産業に寄与している点
これまで達成した成果が、国内全体の産業発展や地域の産業発展・雇用創出に寄与している点はありますか。
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⑥地域との連携
地域資源の活用、地域での雇用を増やす取り組み、地域の企業・学校と協業・連携があれば教えてください。さらに、その成果が出ていれば記載してください。
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⑦復興、地域活性に向けた活動
震災復興、地域社会の維持・活性化に向けた貢献活動を行っていますか。
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⑧SDGsの取り組み
SDGsの目標達成を取り組みとその進捗具合も含め、持続可能な社会構築に向けて取り組んでいることはありますか。１０年後の福島、地域社会にどのような好影響を及ぼすことが期待できますか。SDGｓの達成目標から該当する番号も書いてください。
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SDGｓの達成目標
⑨創業・第二創業の思い
おおむね震災後に創業・第二創業（業種転換、異分野参入含め）した方を対象にお伺いします。創業・第二創業の思い、計画を記入してください。