「難病医療講演会」参加申込フォーム〔2024年3月24日(日)開催〕

参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。


名前
参加者のお名前をご記入ください
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください(任意です)
メールアドレス
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター 06-6926-4553
 〔月~金(祝日除く) 10:00~16:30〕
連絡先(お電話番号)
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。

患者当事者ですか?
その他の場合、具体的にお書きください。

◎難病医療講演会

◎難病医療講演会の参加希望について

ご回答ありがとうございました。