日本臨床腎移植学会名誉（新規・更新）専門医申請

日本臨床腎移植学会名誉会員（新規・更新）

名前
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65歳以上ですか
※65歳未満は名誉申請ができません。
生年月日
年
月
日
所属
所属住所（ハイフンなし）





施設電話番号（ハイフンあり）
電話番号（携帯）（ハイフンあり）
会員番号
腎移植専門医（認定医）歴／名誉専門医歴
腎移植専門医（認定医）歴／名誉専門医歴
上記よりExcelファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください
専門医証（1）（新規）
専門医証をご提出ください
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
専門医証（2）（新規）
専門医証をご提出ください
名誉専門医認定証（更新）
最新の認定証をご提出ください
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
腎移植名誉専門医氏名開示
名誉専門医認定後にホームページにて氏名開示をいたします。
諾否についてご教示いただきますようお願いいたします。
規約への同意
登録者様からご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律及びその他の法令を遵守いたします。
・個人情報の利用目的
・個人情報の第三者への開示・提供
・本学会は、以下の場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ることなく、個人データを第三者に提供しません。
以下のいずれかに該当する場合は第三者へ開示又は提供いたします。
1. 法令に基づき開示・提供を求められた場合。
2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、登録者様の同意を得ることが困難である場合。
3. 統計的なデータなど本人を識別することができない状態で開示、提供する場合。