多頭飼育救済支援申請フォーム

このフォームは、多頭飼育崩壊現場への不妊手術支援を申請する方のためのフォームです。

多頭飼育救済支援申請は行政枠のみ可能です。
多頭飼育者本人やご家族、一般枠および団体枠の登録ボランティア様からの申請は受け付けておりません。まずは地元の行政にご相談ください。


申請前のご相談、不明点、疑問点等は下記からお問い合わせください。
https://business.form-mailer.jp/fms/bfa107a14087


環境省「人、動物、地域に向き合う多頭飼育対策ガイドライン」の活用状況について
環境省:「人、動物、地域に向き合う多頭飼育対策ガイドライン~社会福祉と動物愛護管理の多機関連携に向けて~」
申請者の区分
どうぶつ基金では原則として
ご本人様やご家族様から直接の多頭飼育崩壊支援依頼を承っておらず行政を通じてご依頼を頂いております。
申請者の立場
例:猫山市 生活衛生課 課長
  猫田保健所 所長
申請者の氏名
ふりがな
申請者のメールアドレス
申請者の住所

-



申請者の連絡先(TEL)
- -
日中連絡の取れる電話番号を記入してください。
申請者の連絡先(FAX)
- -
日中連絡の取れる電話番号を記入してください。
申請者のHP,ブログ、SNSのアドレス
http://
運営している場合のみ記入

当事者の性別
当事者の生年月
本案件について、他の部局と連携していますか?
他の部局との連携について教えてください。
入力例:環境課と連携して飼育環境の改善指導などを行っている、当事者の生活支援に福祉の担当者が参加している 等
協働するNPOや団体、個人はいますか?
協働する団体名(NPOなど)
協働する他団体がある場合のみ記入ください。
協働する団体の代表者氏名
協働する他団体がある場合のみ記入ください。
協働する団体の住所

-



協働する他団体がある場合のみ必須で記入ください。
協働する団体の連絡先
- -
協働する他団体がある場合のみ必須で記入ください。
協働する団体のメールアドレス
協働する他団体がある場合のみ必須で記入ください。
当事者との接触、話し合い、当事者宅への立ち入り、猫の運搬には必ず申請者が立ち会います。
協働する団体等が行う場合でも必ず申請者(行政)が責任をもって立ち会うことを約束するものです。

飼養状況 あてはまるもの全てにチェック
多頭飼現場の猫の総数
多頭飼現場の仔猫の頭数
多頭飼育頭数のうち、不妊手術をしていない猫の頭数
希望する猫の不妊手術頭数
希望動物病院名
下記URLの協力病院一覧から選択してください。

■申請事業の背景・必要性

対象の多頭飼い現場に居住している家族の総数
多頭飼い現場に居住している人の年齢、性別、関係(家族構成)、職業
例)
当事者本人 〇歳(女)パート
配偶者 〇〇 〇歳(男)製造業
長男  〇〇 〇歳(男)学生
対象の多頭飼い現場の住居
対象の多頭飼い現場の住居環境
対象の多頭飼い現場の生活保護受給状況
猫を飼育し始めたきっかけ(保護、購入)、時期、最初の頭数など
多頭飼育崩壊になるまでの経緯、期間
今回の多頭飼育が発覚するに至った経緯

■申請事業の具体的内容(どのような事業を実施するのか事業内容について実施スケジュール、協力団体等を具体的に記述ください。)

捕獲器ケージは誰が用意しますか
捕獲は誰がしますか
猫の運搬は誰がしますか
手術が済んだ猫を飼い主に戻すのか、里親探しを行うのか、計画をご入力ください。
里親を探すための血液検査、怪我や疾病、幼すぎる等の理由で不妊手術以外に医療費や保護費がかかる場合があります。そういった場合の保護、里親探しなどは誰が担当しますか。
寄付集めを行いますか?行う場合は、どういった方法でおこないますか?
収支は誰が記録しますか

現場写真添付 猫が多数いる写真
現場の様子や猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり180kb~1MBの大きさでお願いします。
現場写真添付 猫が多数いる写真
現場の様子や猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり180kb~1MBの大きさでお願いします。
現場写真添付 部屋の環境がわかる写真
現場の様子や猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり180kb~1MBの大きさでお願いします。
現場写真添付 部屋の環境がわかる写真
現場の様子や猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり180kb~1MBの大きさでお願いします。
現場写真添付 仔猫がいる場合はその写真
現場の様子や猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり180kb~1MBの大きさでお願いします。

■確認項目(該当するすべての項目「はい」にチェックのあることが必要です。※一部確認事項をのぞく。)

現場の写真や動画等をどうぶつ基金に提出します。
現場の写真の提出が必要です。
どうぶつ基金のHPやプレスリリースで現場や事業風景の写真や動画の公開に同意します。
多頭飼い崩壊現場当事者のプライバシー保護には配慮します。申請者(行政)、協働するボランティア等の名称は公開されることがあります。
行政と協力するボランティアは、どうぶつ基金が不妊手術費を負担したことを公開し、手術費の名目での寄付集め、譲渡先への手術費の請求はしません。
全頭の不妊手術が完了するまで、多頭飼育当事者と支援者は連携をとり問題解決に努めます。
該当現場の猫全頭の不妊手術に、同意します。
全頭の手術を実施することが必要です。
不妊手術の際に、耳先カットを行うことに同意します。
手術法についてはどうぶつ基金に一任します。
手術及び事業の結果に対して損害賠償請求及び異議申し立てをいたしません。
法令を遵守します。
ご質問等ありましたら、ごちらにご入力ください。
承認事項
※申請に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合は、採択を取り消すこと又は手術費の返還を求めることがあります。

個人情報の取扱いへの同意
公益財団法人どうぶつ基金(以下、「どうぶつ基金」という)は、活動を通じて知り得た全ての個人情報を大切に考え、以下の方針に基づき、個人情報保護法をはじめとする関係法令を遵守して、個人の権利利益の保護に努めます。

1. 個人情報とは

個人情報とは、ユーザー個人に関する情報であって、当該情報を構成する氏名、住所、電話番号、メールアドレス、学校名その他の記述等により当該ユーザーを識別できるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、結果的にユーザー個人を識別できるものも個人情報に含まれます。

2. 個人情報の利用目的

どうぶつ基金は、下記の目的においてのみ皆様の個人情報を利用し、必要な範囲を超えた個人情報は取得いたしません。
・寄付金納入者に対し、領収書送付のため
・支援者に対し、活動報告書等の情報発信のため
・支援者に対し、資料送付、メールマガジン配信のため
・広報・募金活動を目的としたデータ分析業務のため
・人材募集のため
・その他、皆様に連絡する必要が生じる場合

3. 第三者への提供

どうぶつ基金は、皆様の個人情報の上記利用目的を達成するため、守秘義務契約を締結した業務委託先に個人情報の取り扱いを委託する場合がございますが、どうぶつ基金のプライバシーポリシーを遵守するとともに、適正な管理が行われるよう管理・監督いたします。
以下の各号に定める場合を除き、あらかじめ同意を得ることなく、取得した個人情報を自社以外の第三者に提供することはありません。
(1)法令に基づく場合
(2)人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難であるとき
(3)公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
(4)国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

4. 個人情報の管理体制

どうぶつ基金は、保有する個人情報の正確性・最新性を確保するように努め、情報の漏えい、改ざん、滅失の危険にさらされることのないように、保護措置をとっております。総括保護管理責任者、保護管理責任者、保護管理者を設置し、どうぶつ基金の全部門における個人情報保護を適切に管理し、個人情報保護の徹底が図られるように、全役職員に対して監督を行っております。

5. セキュリティ

どうぶつ基金は、皆様の個人情報の漏えい、滅失または棄損を防止するために、厳重な安全管理対策を実施しております。
当該情報は外部からアクセスできない安全な環境下に保管しています。オンラインでの寄付手続のためにどうぶつ基金ホームページ上で皆様にご入力いただいたクレジットカード番号等の機密性の高い情報につきましては、プライバシー保護およびセキュリティのため、SSL(Secure Sockets Layer)暗号化通信を利用して処理するなど、安全確保に努めています。

6. 個人情報の訂正、利用停止等

どうぶつ基金が所有する個人情報の取り扱いに関する訂正、利用停止のお問い合わせを受け付けます。
・その他の訂正、利用停止等
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