多頭飼育救済支援申請フォーム

このフォームは、多頭飼育崩壊現場への不妊手術支援を申請する方のためのフォームです。

多頭飼育救済支援申請は行政枠のみ可能です。
多頭飼育者本人やご家族、一般枠および団体枠の登録ボランティア様からの申請は受け付けておりません。まずは地元の行政にご相談ください。

申請前のご相談、不明点、疑問点等は下記からお問い合わせください。
https://business.form-mailer.jp/fms/bfa107a14087

申請者の区分
行政枠登録がまだの場合、以下ページを参照のうえ行政枠登録を行ってください。
https://tnr.doubutukikin.or.jp/member
申請者の団体名・所属部署・役職等
例：猫山市　生活衛生課　課長
　　猫田保健所　所長
申請者の氏名
ふりがな
申請者のメールアドレス
申請者の住所
郵便番号
-




申請者の連絡先（TEL）
-
-
日中連絡の取れる電話番号を記入してください。
申請者の連絡先（FAX）
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申請者のHP,ブログ、SNSのアドレス
環境省「人、動物、地域に向き合う多頭飼育対策ガイドライン」の活用状況について
環境省：「人、動物、地域に向き合う多頭飼育対策ガイドライン～社会福祉と動物愛護管理の多機関連携に向けて～」
本案件について、他の部局と連携していますか
他の部局との連携について教えてください
入力例：環境課と連携して飼育環境の改善指導などを行っている、当事者の生活支援に福祉の担当者が参加している　等
■多頭飼育当事者の状況について
多頭飼育当事者の性別
多頭飼育当事者の生年月
年
月
対象の多頭飼育現場に居住している家族の総数（当事者含む）
人
多頭飼育現場に居住している人の年齢、性別、関係（家族構成）、職業
例）
当事者本人　〇歳（女）パート
配偶者　〇〇　〇歳（男）製造業
長男　　〇〇　〇歳（男）学生
対象の多頭飼育現場の住居について①
対象の多頭飼育現場の住居について②
多頭飼育現場当事者の社会保障等の受給状況
■これまでの経緯について
当事者が犬猫を飼育し始めたきっかけについて①～③をご回答ください
①飼い始めた時期
②野良猫や捨て猫を保護した、ペットショップ等で購入した、知人や友人からもらった、その他（できるだけ詳しく）
③最初に飼っていた頭数
多頭飼育状態に陥るまでの期間と経緯について①～②をご回答ください
①飼い始め→多頭飼育状態に陥るまでの期間
②多頭飼育状態に陥るまでの経緯（できるだけ詳しく）
多頭飼育が発覚したきっかけを①～⑤のなかから選び、その詳細をご回答ください
①当事者および家族・親族からの相談
②他機関等からの情報提供・相談等　※他機関等＝行政機関、学校、警察、民生委員、ケアマネジャー等
③ボランティア（個人・団体）からの情報提供・相談等
④近隣住民からの情報提供・相談等
⑤その他
多頭飼育救済申請に至るまでに当事者に行った指導内容
参考（環境省資料より）：犬猫の飼養管理基準
多頭飼育救済の申請を決定した理由
■支援対象となる動物とその飼養状況について
今回、支援対象となる動物の種類
当事者が犬・猫以外の動物を飼養している場合はその詳細（種類や頭数など）をご記入ください
多頭飼養届出制度に基づく届出をしていますか
「多頭飼養届出制度」とは、一定数以上の犬、猫を飼養している場合（自治体によっては保管する場合も含む）、条例によって届出を義務付ける制度です。制度の有無やその内容（対象者、届出事項、罰則の有無等）は自治体によって異なります。
畜犬登録をしていますか
多頭飼育崩壊現場で飼育されている犬の届出状況をご教示ください。
多頭飼育現場の犬は畜犬登録をしていますか
多頭飼育崩壊現場で飼育されている犬の届出状況をご教示ください。
狂犬病予防注射をしていますか
多頭飼育崩壊現場で飼育されている犬について、狂犬病予防注射の接種状況をご教示ください。
多頭飼育現場の犬は狂犬病予防注射をしていますか
多頭飼育崩壊現場で飼育されている犬について、狂犬病予防注射の接種状況をご教示ください。
多頭飼育現場の犬猫は
飼養状況　あてはまるもの全てにチェックしてください。
現場のトイレの数
現場に設置されている犬・猫のトイレの数を教えてください。
個
多頭飼育現場の犬猫の総数
頭
多頭飼育頭数のうち、子犬・子猫の頭数
頭
多頭飼育頭数のうち、不妊手術済の犬猫の頭数
頭
希望する犬猫の不妊手術頭数
頭
多頭飼育現場の犬猫の総数ー不妊手術済の犬猫の頭数＝希望する犬猫の不妊手術頭数になっていますか
頭数が一致していない理由
※「成猫の分のみ申請。子猫は譲渡先が決定しているため里親で手術を実施」「1頭は高齢のため」など
■支援事業の具体的内容
（どのように支援を実施するのか、スケジュールや協力団体等について具体的に記述ください）
希望動物病院名
下記URLの協力病院一覧から選択してください。
https://www.doubutukikin.or.jp/activity/sakuraneko-surgery/hospital_list/

※往診、出張手術については原則不可としております。事情により希望する場合は必ず事前にご相談ください。事前にご相談がない場合は認められません。
※犬の多頭飼育救済については、引き受け可能な病院が限られており、ご希望に沿えないことがございます。あらかじめご了承ください。
協働するNPOや団体、個人はいますか
協働する団体名（NPOなど）
協働する団体の代表者氏名
協働する団体の住所
都道府県名からご入力ください。
協働する団体の連絡先
電話番号を市外局番からご入力ください。
協働する団体のメールアドレス
協働する団体のホームページ、SNS等のURL
協働する個人ボランティアの氏名
協働するボランティア団体について、第二種動物取扱業の届出の有無（届出がない場合はその理由）、また飼養施設や飼養環境が環境省が定めた基準を満たしていることを確認しました
協働する個人ボランティアについて、第二種動物取扱業の届出の有無（届出がない場合はその理由）、また飼養施設や飼養環境が環境省が定めた基準を満たしていることを確認しました
＜必ずご確認ください＞協働する団体や個人のホームページ、ブログ、SNS等に、どうぶつ基金の寄付者への謝辞ならびに必ず定型文を掲載していただく必要があります。
＜掲載していただく定型文＞
「（団体名等）」は、公益財団法人どうぶつ基金の「さくらねこ無料不妊手術事業」に参加している「（行政名）」と協働して多頭飼育救済を行いました。
どうぶつ基金が発行する「さくらねこTNR無料不妊手術チケット」を使用し、不妊手術費用、ワクチン、ノミダニ駆除薬については全額どうぶつ基金が負担しました。」
※協働するボランティアがいない場合、協働するボランティアがホームページ、ブログ、SNS等を運用していない場合は必須ではありません。
協働するボランティア（団体・個人）は寄付集めを行いますか。
寄付集めの方法を教えてください。
里親を探すための血液検査、怪我や疾病、幼すぎる等の理由で不妊手術以外に医療費や保護費がかかる場合があります。そういった場合の費用負担は誰が担当しますか。
別途かかった医療費や集めた寄付金の収支は誰が記録しますか。
協働するボランティアは、どうぶつ基金が不妊手術・ワクチン・ノミ駆除の費用を負担したことを公開し、それらの費用を名目とした寄付集めや譲渡先への費用請求はしません。
協働するボランティアには必ず周知徹底をお願いいたします。
（協働するボランティアがいない場合も「はい」にチェックしてください）
当事者との接触、話し合い、当事者宅への立ち入り、犬猫の運搬には必ず申請者が立ち会います。
協働する団体等が行う場合でも必ず申請者（行政）が責任をもって立ち会うことを約束するものです。
捕獲器やケージは誰が用意しますか。
捕獲は誰がしますか。
犬猫の運搬は誰がしますか。
※多頭飼育救済において当事者が運搬することは禁止です。
手術が済んだ犬猫をどうするか、計画をご入力ください。
手術後、ボランティアが保護する頭数（予定）を教えてください。
頭
保護するボランティアの飼育状況について
参考（環境省資料より）：犬猫の飼養管理基準
シェルター（保護施設）がある場合は、視察および飼育状況が分かる写真の提出が必要です。シェルター（保護施設）がない場合は、手術後の猫がどのように保護されるのかご入力ください（預かりボランティアで分散して保護する等）
保護するボランティアの飼育状況について
参考（環境省資料より）：犬猫の飼養管理基準
シェルター（保護施設）がある場合は、視察および飼育状況が分かる写真の提出が必要です。シェルター（保護施設）がない場合は、手術後の猫がどのように保護されるのかご入力ください（預かりボランティアで分散して保護する等）
計画の詳細をご入力ください。
【写真の提出について】
１．ご提出いただく写真は、以下のようにファイル名を変更したうえでご提出ください。
　連番(1～）_行政名_多頭飼育救済申請_撮影日（yyyymmdd）
　※例： 1_芦屋市_多頭飼育救済申請_20210810
２．画像は、JPEG形式（拡張子：jpg・jpeg）もしくはPNG形式（拡張子：png）でご提出ください。
３．1MB以上（～2MBまで）の画像をご提出ください。
現場写真添付　犬猫が多数いる写真
犬猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり1MB～2MBの大きさでお願いします。
現場写真添付　犬猫が多数いる写真
犬猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり1MB～2MBの大きさでお願いします。
現場写真添付　部屋の環境がわかる写真
・支援前後の変化が分かるよう、ご報告時には、同じ場所の支援後の写真をご提出いただきます。
・現場の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり1MB～2MBの大きさでお願いします。
現場写真添付　設置されているトイレの写真
トイレが設置されていない場合は、部屋の環境がわかる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり1MB～2MBの大きさでお願いします。
現場写真添付　子犬・子猫がいる場合はその写真
子犬・子猫の様子が分かる写真を添付してください。写真のサイズは1つあたり1MB～2MBの大きさでお願いします。
■確認項目（すべての項目に「はい」のチェックが必要です。※一部確認事項をのぞく）
現場の写真や動画等をどうぶつ基金に提出します。
現場の写真の提出が必要です。
どうぶつ基金のHPやプレスリリースで現場や事業風景の写真や動画の公開に同意します。
多頭飼育崩壊現場当事者のプライバシー保護には配慮します。申請者（行政）、協働するボランティア等の名称は公開されることがあります。
全頭の不妊手術が完了するまで、多頭飼育当事者と支援者は連携をとり問題解決に努めます。
該当現場の犬猫全頭の不妊手術に同意します。
全頭の手術を実施することが必要です。
猫の場合、不妊手術の際に耳先カットを行うことに同意します。
※犬の場合も「はい」にチェックをいれてください。
手術法についてはどうぶつ基金に一任します。
手術及び事業の結果に対して損害賠償請求及び異議申し立てをいたしません。
法令を遵守します。
ご質問等ありましたら、こちらにご入力ください。
承認事項
※申請に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合は、採択を取り消すこと又は手術費の返還を求めることがあります。
個人情報の取扱いへの同意
公益財団法人どうぶつ基金（以下、「どうぶつ基金」という）は、活動を通じて知り得た全ての個人情報を大切に考え、以下の方針に基づき、個人情報保護法をはじめとする関係法令を遵守して、個人の権利利益の保護に努めます。

1. 個人情報とは

個人情報とは、ユーザー個人に関する情報であって、当該情報を構成する氏名、住所、電話番号、メールアドレス、学校名その他の記述等により当該ユーザーを識別できるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、結果的にユーザー個人を識別できるものも個人情報に含まれます。

2. 個人情報の利用目的

どうぶつ基金は、下記の目的においてのみ皆様の個人情報を利用し、必要な範囲を超えた個人情報は取得いたしません。
・寄付金納入者に対し、領収書送付のため
・支援者に対し、活動報告書等の情報発信のため
・支援者に対し、資料送付、メールマガジン配信のため
・広報・募金活動を目的としたデータ分析業務のため
・人材募集のため
・その他、皆様に連絡する必要が生じる場合

3. 第三者への提供

どうぶつ基金は、皆様の個人情報の上記利用目的を達成するため、守秘義務契約を締結した業務委託先に個人情報の取り扱いを委託する場合がございますが、どうぶつ基金のプライバシーポリシーを遵守するとともに、適正な管理が行われるよう管理・監督いたします。
以下の各号に定める場合を除き、あらかじめ同意を得ることなく、取得した個人情報を自社以外の第三者に提供することはありません。
（1）法令に基づく場合
（2）人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難であるとき
（3）公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
（4）国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

4. 個人情報の管理体制

どうぶつ基金は、保有する個人情報の正確性・最新性を確保するように努め、情報の漏えい、改ざん、滅失の危険にさらされることのないように、保護措置をとっております。総括保護管理責任者、保護管理責任者、保護管理者を設置し、どうぶつ基金の全部門における個人情報保護を適切に管理し、個人情報保護の徹底が図られるように、全役職員に対して監督を行っております。

5. セキュリティ

どうぶつ基金は、皆様の個人情報の漏えい、滅失または棄損を防止するために、厳重な安全管理対策を実施しております。
当該情報は外部からアクセスできない安全な環境下に保管しています。オンラインでの寄付手続のためにどうぶつ基金ホームページ上で皆様にご入力いただいたクレジットカード番号等の機密性の高い情報につきましては、プライバシー保護およびセキュリティのため、SSL（Secure Sockets Layer）暗号化通信を利用して処理するなど、安全確保に努めています。

6. 個人情報の訂正、利用停止等

どうぶつ基金が所有する個人情報の取り扱いに関する訂正、利用停止のお問い合わせを受け付けます。
・その他の訂正、利用停止等
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