ジュニア ミュージック・アトリエ　レッスン受講申込み

以下の項目を入力しお申込み手続きをお願いいたします。
登録完了後、入力いただいたメールアドレスに確認のメールをお送りいたします。

受講者氏名
受講者氏名（全角カナ）
性別
生年月日（西暦）
年
月
日
申込み時点での年齢
住所
郵便番号
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メールアドレス（Gmailアカウントを推奨）
※上記メールアドレスに登録完了内容が自動送信されますので、正確に入力してください。
※Gmailアドレスを推奨いたします。
※小学生以下の受講生は、保護者メールアドレスを登録してください。
連絡先１
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※携帯か自宅のいずれか必須。小学生以下の受講生は保護者の連絡先を登録してください。
連絡先２
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※携帯か自宅のいずれか必須。小学生以下の受講生は保護者の連絡先を登録してください。
学校名または園名
学年
希望クラス
受講を希望する楽器
音楽歴（過去に師事していた指導者氏名）、その他受講に際しての希望内容を記入してください。※現時点で、教材（楽譜）をお持ちでない場合もその旨ご記入ください。
※600字以内（全角）
指導教員について
指導教員希望ありの方は、希望する教員氏名を記入してください。（複数記入可）
※必ずしもご希望に添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。
レッスン希望曜日（第1希望）
受講希望曜日を選択してください。
複数曜日をご希望の場合は、次項目の「ご希望時間帯」に、ご希望曜日を追記してください。
日曜・祝日、本学の指定する休暇期間はレッスン不可です。
レッスン希望曜日（第2希望）
受講希望曜日を選択してください。
複数曜日をご希望の場合は、次項目の「ご希望時間帯」に、ご希望曜日を追記してください。
日曜・祝日、本学の指定する休暇期間はレッスン不可です。
ご希望時間帯
レッスン受講時の付き添い
※小学4年生以下の方は、 保護者の方のお付添をお願いいたします。
付添者氏名及びご関係を記入してください。
体験レッスンのご希望
体験レッスンご希望曜日、時間帯
受講生顔写真　※本申込みの場合は必須ですが、体験レッスンからのご希望の場合は写真添付任意
正面上半身、脱帽背景無し、3ヶ月以内に撮影のカラー写真（1.5MBまで）
レッスン受講について（重要）

・体験レッスンは1,000円をいただきます。初回のみ受講可能です。
・体験レッスン当日は、指定のレッスン室まで直接お越しください。
・教材（楽譜）については、お手持ちのものをご用意ください。教材のご相談をされたい場合は、その旨フォームに入力ください。
上記の重要事項等を確認・同意いただいた上で応募していますか（以下ボタンチェックにて同意）
申込みに同意した保護者氏名を入力してください
個人情報の取扱いへの同意
※個人情報は厳重に管理し、ジュニア ミュージック・アトリエに関する目的や国立音楽大学からのご案内以外には使用いたしません。