本質リーディング(銀行振込)お申し込みフォーム
お名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お支払い方法
現金振込 《楽天銀行》
現金振込 《ゆうちょ銀行》
今、気になっていること・お悩み
思いつくまま、今感じていることをお書きください。
今、気になっていること・お悩み
ご自身の好きなところ
本質がどのように表れているかを見る大切なヒントになります。
ご自身の好きなところ
ご自身の苦手だと感じているところ
本質がどのように影響しているかを見る大切なヒントになります。
ご自身の苦手だと感じているところ
【お申し込みに関するご案内】
※ご記入いただいた内容をもとに、丁寧にリーディングを行います。
内容に応じて、より丁寧に読み解くために追加で簡単なご質問をさせていただく場合があります。
無理のない範囲でお答えいただければ大丈夫です。
※ご記入いただいた内容はリーディングのために大切に扱い、第三者に公開することはありません。
※お申し込み後、ご案内する銀行口座(楽天銀行/ゆうちょ銀行)へ5日以内にお振込みをお願いいたします。
※ご入金確認をもって、正式なお申し込みとなります。
※振込手数料はご負担をお願いいたします。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる