方　　式：対面　京都大学国際科学イノベーション棟4階
　　　　オンライン　Zoomウェビナー

※諸事情により、本イベントに関して、やむを得ず変更又は中止する場合がありますので、あらかじめご了承ください。その場合、変更又は中止についてWEBサイトへの掲示およびお申込いただいた皆さまにはメールにてご連絡いたしますので、ご確認をお願いいたします。
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・ご所属がない場合は、「なし」とご記入ください。
・略称等は使用せず、可能な限り正式名称でお願いいたします。
　例）　KUO→京大オリジナル株式会社
部署名（部署、学部など）
部署名がない場合は、「なし」とご記入ください。
役職名
役職名がない場合は、「なし」とご記入ください。
役職の分類
該当するものがない場合は、「その他」をご選択ください。
「役職」を「その他」と回答された方は、ご記入ください。
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連絡先
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登壇者へのご質問がある場合には、どなた宛の質問か明記の上、こちらにご記入ください。また、こころの科学ユニットや同ユニット産学連携コンソーシアムへのご質問などがある場合も、こちらにご記載ください。
お申込みのきっかけについて、以下よりご選択ください。（複数選択可）
「お申込みのきっかけ」について、「その他」をご選択された方はご記入ください。
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  3. お客様との連絡のため
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