■【井の頭キャンパス生限定】インターンシップの参加について【事前届出】

【主旨】
このフォームは保健学部・総合政策学部・外国語学部の学生がインターンシップに参加する前に、学外での課外活動の内容を大学に届出るためのものです。インターンシップ自体の申し込みではありません。

【注意】
・原則、インターンシップ実施前に入力すること(保険適用の可否を判断するため、1週間前までに入力されていることが望ましい
 適用される可能性がある保険は以下のとおり ※保険料については入学時に支払済
 ・学生教育研究災害傷害保険(主に自身のケガ)
 ・総合補償制度「Will」(自身のケガの他に第三者に対する賠償)
 補償の範囲など詳細はこちら
 https://www.kyorin-u.ac.jp/univ/center/student/seikatsushien/hoken/

参加者自身が届出すること(友人と纏めて届出することは不可)
・当Web入力はインターンシップの参加に伴う保険適用について判断されるもので、就業体験・就職活動にともなう対応はキャリアサポートセンターへ問い合わせすること。
キャリアサポートセンター 電話番号:0422-47-8010

杏林大学 学生支援課
電話番号:0422-47-8052




申請区分
訪問先
※企業名、団体名を記入
 例:株式会社杏林商事
主な内容
例:営業同行、ロールプレイングなど
※おおまかな概要を記入してください
訪問先担当者名
※組織名称と担当者名を入力。
例)社会福祉法人〇〇〇 ■■■課 △△△様
連絡先
※電話番号やメールアドレスなど
活動日時
入力例)
①2020年2月10日 9時00分~17時00分
②2020年2月20日 9時00分~13時00分
※活動内容が同じであれば、複数日時をまとめて入力可
※場所と対応させて箇条書きにすること

※具体的な日時を記入する事。
(不可の例:〇月〇日以降 不定期、平日週1回程度)
活動場所
入力例)
①〇〇〇中学校(三鷹市■■■1-2-3)
②□□□公園(▲▲県△△市■■■1-2-3)
※住所を必ず明記すること
※日時と対応させて箇条書きにすること
依頼状の発行

就職を前提とした施設見学で、訪問先から「施設見学依頼状」の提出が求められている場合は、「はい」を選択してください。
申請後1週間後からキャリアサポートセンター窓口で受取が可能となります。
作成した依頼状の施設への送付はご自身でお願いします。
次の場合は、申請後にキャリアサポートセンターまでお電話にてお問い合わせください。
① 病院指定の依頼状書式がある場合
② 申請後1週間以内の受取が必要な場合
③ 依頼状を大学から施設へ送付が必要な場合
④ その他条件がある場合
依頼状宛名 (発行が不要な場合は「なし」と記入してください)
記名式

※組織名称と担当者名を入力。
例)医療法人社団〇〇〇 病院長 △△△様
研究室教授名(発行が不要な場合は「なし」と記入してください)
記名式

研究室教授、又は就職アドバイザー教員へ見学に行く旨を、依頼状受取までに必ず報告して下さい。
保険加入証明書の発行
訪問先から「保険加入証明書」の提出が求められている場合、「はい」を選択してください。
保険の適用が認められる場合、学生支援課より発行します。

■申請者本人の情報
所属・研究科
学年
学籍番号
氏名
メールアドレス
注1)申請確認メールが自動送信されます。正確に入力すること。
注2)登録内容を後日確認したい方は入力を推奨します。
携帯番号(本人)
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緊急連絡先(家族)
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※連絡がつきやすい電話番号


■その他、大学に知っておいて欲しいこと(任意)

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