小野池学院
高卒生コース
特待生試験申込フォーム

各教科30分の試験です。
試験の結果により、選抜コースへの入学認定や、授業料の減免を行います。
1人につき、2回まで受験できます。
本フォームでのお申込みは１回分となります。
複数回の申込希望の方は、ご面倒ですが別途お申込みをお願いいたします。

【国公立系コース】
　英語：13：30～14：00
　国語：14：00～14：30
　数学：14：30～15：00
【私立系コース】
　英語：13：30～14：00
　数学or国語：14：00～14：30

この特待生試験を受験するのは初めてですか。
特待生試験の日程をお選びください
受験者のお名前（漢字）
記載例：小野池 花子
受験者のお名前（フリガナ）
記載例：オノイケ ハナコ
メールアドレス
生年月日（西暦）
年
月
日
住所





電話番号
出身校
（記載例） 群馬県●●高校　（高卒認定の方はその旨をご記入ください）
卒業年（西暦）
※この春、2026年3月高校卒業の方は「2026」と入力
入学ご検討コース※複数選択可
2026年共通テストは受験されましたか
2026年共通テストの自己採点結果を入力してください
ご自身が受験した科目について全てご入力をお願いします。
なお、本項目の入力は特待生試験１回目のみであり、特待生試験２回目のお申込時はございません。
英語（リーディング）は受けましたか
英語（リーディング）の得点
得点を入力してください （100点満点）
英語（リスニング）は受けましたか
英語（リスニング）の得点
得点を入力してください （100点満点）
数学①（ⅠA or Ⅰ）は受けましたか
数学①（ⅠA or Ⅰ）の受験科目
数学①（ⅠA or Ⅰ）の得点
得点を入力してください （100点満点）
数学②（ⅡBC）は受けましたか
数学②（ⅡBC）の得点
得点を入力してください （100点満点）
国語（現代文）は受けましたか
国語（現代文）の得点
得点を入力してください （110点満点）
国語（古文）は受けましたか
国語（古文）の得点
得点を入力してください （45点満点）
国語（漢文）は受けましたか
国語（漢文）の得点
得点を入力してください （45点満点）
地歴公民（１科目目）は受けましたか
地歴公民（１科目目）の受験科目
地歴公民（１科目目）の得点
得点を入力してください （100点満点）
地歴公民（２科目目）は受けましたか
地歴公民（２科目目）の受験科目
地歴公民（２科目目）の得点
得点を入力してください （100点満点）
理科（１科目目）は受けましたか
理科（１科目目）の受験科目
理科（１科目目）の得点
得点を入力してください （100点満点）
理科（２科目目）は受けましたか
理科（２科目目）の受験科目
理科（２科目目）の得点
得点を入力してください （100点満点）
情報Ⅰは受けましたか
情報Ⅰの得点
得点を入力してください （100点満点）