会員管理システム利用申請フォーム

下記フォームに必要事項をご記入のうえお申し込みください。
お申し込み後はメールで申請内容をお知らせいたしますので、必ずご確認ください。
メール送信後に申請内容を変更させる場合は、薬友会事務局までご連絡ください。
登録後、確認メールが届かない場合は、下記薬友会事務局までお問い合わせください。なお、頂いた個人情報は会員管理システムの運営のみに使用いたします。
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（お問い合わせ先）
北里大学薬友会事務局
電話＆FAX：03-3448-8191
メール：info@yakuyu-kai.com

申請者（代表者）氏名
ふりがな
申請者メールアドレス
すぐにメールが届きます。お間違えのないようご登録ください。
申請者電話番号
-
-
住所（資料送付先）
郵便番号
-




申請者の卒業年
西暦 年
申請者の卒業学科
利用目的
何年卒の学年ですか？
西暦 年卒業
開催対象の学年の卒業年を記入してください（半角数字4桁）
対象学科
同期会を開催の場合、選択してください。（複数選択可）
研究室名
研究室OB会開催の場合、ご記入ください。
OBの情報範囲
その他
目的を100字以内でお書きください。
希望する資料
・複数選択可
・電子データの提供は行っていません。
開催予定時期
未定の場合は「未定」と記入して下さい。
希望する資料の取扱いについて
希望される資料には個人情報が含まれています。今回の目的（同期会・OB会開催）以外に利用すること、及び第三者に譲渡・公開することは固く禁じます。お送りした後の苦情・トラブルに関しては申請代表者の責任となります。
幹事３名をご記入ください
会員の個人情報を提供する関係上、申請者（代表者）以外に３名の幹事のお名前と連絡先を登録いただきます。なお、この３名の皆様には代表者から利用申請に名前を登録する旨の了承を得た上でご登録ください。
幹事１：氏名
幹事１：電話番号
幹事１：メールアドレス
幹事１：住所
郵便番号
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幹事２：氏名
幹事２：電話番号
幹事２：メールアドレス
幹事２：住所
郵便番号
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幹事３：氏名
幹事３：電話番号
幹事３：メールアドレス
幹事３：住所
郵便番号
-




連絡事項
性別