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お返事は原則メールとなります。電話での連絡を希望される場合は、下記の電話番号欄に入力をお願いいたします。当クリニックからの連絡が受け取れるように、番号設定などをお願いいたします。
メールアドレス
メールでの回答が原則ですが、電話連絡にも対応します。連絡が着かない場合など、メールでの確認をさせて頂き益すため、必須となっています。申し訳ないですが、入力をよろしくお願いいたします。
メールアドレス
性別
男性
女性
生年月日
診察を希望される問い合わせの場合、入力をお願いいたします。
生年月日の年
年
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生年月日の日
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日
問い合わせ内容
具体的にご記載下さい
問い合わせ内容
電話番号
電話番号
電話連絡希望時に選択して下さい
電話での連絡を希望する
クリニックからの連絡を希望しない
分からない
電話での連絡を希望する
クリニックからの連絡を希望しない
分からない
上記の電話番号欄に入力の上、希望するを選択して下さい。電話連絡を希望しない場合は何も選択する必要はありません。
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