学習講演会参加申込フォーム〔2026年3月20日（金・祝）開催〕

参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前
参加者のお名前をご記入ください
名前（ふりがな）
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください（任意です）
メールアドレス
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター　06-6115-7774
 〔月～金（祝日除く） １０：００～１６：３０〕
※オンライン参加の方はこのメールアドレスにZOOM接続情報を送付いたします。
連絡先（お電話番号）
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。
患者当事者ですか？
その他の場合、具体的にお書きください。
◎学習講演会の参加方法について
ご回答ありがとうございました。