2017年度 精神保健福祉士実習指導者講習会 受講申込フォーム

以下、受講希望会場と、受講申込者の情報をご入力ください。
お申し込みにあたり、日本精神保健福祉士協会に入会していない方(非構成員)は、必ず「精神保健福祉士登録証」の写真等のデータを送信ください。
 
お申込後の受講の可否は、受講決定通知がお手元に届いて決定となります。各会場の受講決定通知発送日はこちらのページでご確認ください。

*マークがあり、背景がピンク色の項目は入力必須です

受講希望会場について ■ 受講希望会場
2017年度は、岡山県会場の他、計4会場の開催です(北海道会場、東京都会場、和歌山県会場の受付は終了いたしました)。
*ご希望の会場

受講申込者について
 
◆のついた項目は、講習会修了証に記載されます
 
精神保健福祉士登録証と同じ氏名を入力してください。
参加者配布名簿の備考欄に、登録証とは別の名字の記載を希望する方は、入力してください。
性別

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
平成
登録証の紙面全体をスキャンしたものや写真撮影したデータを送信してください。カラー、モノクロは問いません。登録番号、氏名等が識別できる解像度としてください。(添付できるデータ形式:PDF、JPG、PNG、GIF、BMP)
データ添付が困難な場合には、事務局までFAX(03-5366-2993)にて登録証の写しを送信ください。すべての申込書類がそろったところで受付完了となりますので、ご留意ください。
※参加希望会場の開催日時点の年数
勤務先について ※法人格から省略せずに勤務先名称を入力してください。
例)医療法人○○会、特定非営利活動法人○○、など
勤務先がない場合は「なし」と入力ください。
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*受講通知等の送付先
受講通知等の送付先となります。「勤務先所在地」を選択した方は、次の項目で勤務先住所を入力してください。「自宅」を選択した方は入力不要です。

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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*「日中連絡のつく電話番号」の種別
・申込内容控えの自動返信先となります。必ずご自身で確認できるアドレスをご入力ください。
・申込内容に不備等があった際には、入力されたアドレスにメールさせていただく場合がございます。
・メールのドメイン指定受信を設定されている方は、「@japsw.or.jp」のメールを受信できるよう設定してください。

申込にあたり、あなたのことをお答えください。
*あなたの精神保健福祉士としての「実習指導のかかわり」を1つ選んでください。
上記設問の「実習指導のかかわり」で1)を選択した方は、入力必須です
複数の学校から実習生を受け入れる場合でも、1校のみの記入で結構です。
※参加希望会場の開催日時点の年数
*同一職場(法人ではありません)に「精神保健福祉士実習指導者講習会」を修了した方の有無をお知らせください。
*(公社)日本精神保健福祉士協会の入会の有無
(公社)日本精神保健福祉士協会構成員番号(半角数字6ケタ)
手話通訳等ご希望の方は本欄にご入力ください。手配の関係からお早目にお申込いただければ幸いです。

*「確認画面へ」をクリックすると移動する「確認画面」のページを、申込内容の控えとして印刷・または保存してください(承諾チェックをいれてください)。
申込内容の控えは、入力いただいたメールアドレスへ自動送信されますが、一部個人情報は伏せて記載します。ご自身の入力内容をすべて確認できるように、印刷や保存されることを強くお勧めします。
<個人情報の取扱いについて>
 本協会の個人情報保護方針および個人情報の保護に関する規程に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。本研修申し込みにおいて得た個人情報は、本研修実施の運営以外の目的には使用しません。この範囲を超えて利用する場合は本人の同意を得た上で行います。

 
 次の「確認画面へ」のボタンを押すと、入力内容の確認画面へ移動します。次の画面では送信は完了しておりません。内容を確認のうえ、「送信する」のボタンを押すことで、申込が完了します。
 ★完了までの流れ:申込内容入力(「確認画面へ」ボタン)→入力内容確認画面(「送信する」ボタン)→申込送信完了
 
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