人間ドックご予約入力画面
人間ドックのコースのみご予約可能です。
ご予約内容を送信いただいた後、予約係より確認のご連絡を差し上げます。
確認が取れ次第、正式なご予約となります。
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の和暦
元号
大正
昭和
平成
令和
生年月日の年
年
生年月日の月
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月
生年月日の日
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30
31
日
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
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広島県
山口県
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香川県
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高知県
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鹿児島県
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
携帯番号
携帯番号の市外局番
-
携帯番号の市内局番
-
携帯番号の加入者番号
お勤め先 名称
お勤め先 名称
お勤め先 電話番号
お勤め先 電話番号の市外局番
-
お勤め先 電話番号の市内局番
-
お勤め先 電話番号の加入者番号
連絡先（予約完了の連絡先を指定してください）
ご自宅
勤務先
携帯電話
E-mail
ご所属の健康保険組合をお伺いいたします
マイナンバーカードで「健康保険証」をご利用されている方は、マイナポータルで「健康保険証」情報をご参照ください。
資格確認書をご利用されている方は、資格確認書に記載されている情報をご参照ください。
健康保険組合名称
健康保険組合名称
保険区分
本人
配偶者
家族（配偶者以外）
保険者番号
保険者番号
保険証 記号
保険証 記号
保険証 番号
保険証 番号
ご希望のコース/日時をご入力ください
健診コース
日帰り人間ドック
一泊人間ドック
部屋タイプ
一泊人間ドックの方は部屋タイプをお選びください。
シングルルーム
ツインルーム
受診希望日（本日より２週間以降の日付をお選びください）
第１希望
第１希望の年
年
第１希望の月
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月
第１希望の日
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日
時間帯
時間帯
選択してください
8:00～8:30
8:30～9:00
9:00～9:30
13:00～13:30
※土曜日は午前のみとなります
第２希望
第２希望の年
年
第２希望の月
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月
第２希望の日
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日
時間帯
時間帯
選択してください
8:00～8:30
8:30～9:00
9:00～9:30
13:00～13:30
※土曜日は午前のみとなります
第３希望
第３希望の年
年
第３希望の月
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月
第３希望の日
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日
時間帯
時間帯
選択してください
8:00～8:30
8:30～9:00
9:00～9:30
13:00～13:30
※土曜日は午前のみとなります
当院での受診履歴についてお伺いいたします
過去に当院を利用されたことがありますか
はい
いいえ
わからない
健診登録番号がわかればご入力ください
健診登録番号がわかればご入力ください
オプション検査のご希望などがあればご記入ください
胃カメラをご希望の場合は、検査方法（経口、または経鼻）を記入してください。
例） 胃カメラ（経鼻）希望
※ 経口・・・口からスコープを挿入し検査 ※ 経鼻・・・鼻からスコープを挿入し検査
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