第14回杉浦地域医療振興助成（活動分野）応募フォーム

【助成申請基本情報】
タイトル
キーワード（3語以内）
例：介護予防、医薬品適正使用、地域連携など
助成申請金額
予算計画書の活動事業費（総計）の金額を入力してください。
例：450000
助成期間　2025年4月1日～2026年3月31日
活動開始時期
年
月
日
未定の場合は入力の必要はありません。
1.募集要項への同意
以下の事項に同意いただける場合は、チェックをお願いいたします。

＊2025年7月17日（木）開催の授与式へ出席すること。

2.募集要項への同意
以下の事項に同意いただける場合は、チェックをお願いいたします。
＊助成後6ヵ月後（2025年11月頃）に活動の中間報告書を提出すること。
＊助成対象期間終了後、速やかに助成金の使用実績を証明する書類等を提出すること。
＊助成対象期間終了後、活動成果を報告すること。
＊助成対象となった活動内容を本財団が作成する冊子へ掲載すること。
＊活動成果を学会等で発表の際は、本財団の助成を受けたことを明示すること。
＊他の機関等からの助成が確定しているものについては、本財団からの助成はお断りする場合があること。（選考委員会で決定）
＊偽りその他不正な手続きにより助成金の交付を受けたり、助成金を対象となる目的以外に使用したことが判明したときは、授与した助成金を全額返還すること。
＊個人で応募の場合は、所属組織の代表者の承諾を得た上で応募すること。
＊助成対象となった活動内容を開示すること。
【申請者情報】
氏名
例：山田　太郎
氏名ふりがな
例：やまだ　たろう
生年月日（西暦）
年
月
日
所属機関名称
所属機関ふりがな
職名
連絡先住所
郵便番号
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連絡先TEL
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連絡先FAX
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連絡先メールアドレス
職歴
西暦で最新のものから順に入力してください。
（直近5年程度で結構です。）
例：2020年4月　〇〇大学　大学院〇〇研究科　特任教授（現職）
　　2016年4月　〇〇研究所　主任研究員
　　2015年4月　〇〇学会　理事（現職）
【代理者情報】＊申請者以外への連絡を希望する場合
代理者　氏名
例：山田　太郎
代理者　氏名ふりがな
例：やまだ　たろう
代理者　所属機関名称
代理者　所属機関ふりがな
代理者　職名
代理者　連絡先住所
郵便番号
-




代理者　連絡先TEL
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代理者　連絡先FAX
-
-
代理者　連絡先メールアドレス
【対象活動情報】
活動の内容（A4用紙8枚以内）
活動内容記載書面をダウンロードのうえ、必要事項を入力していただき、WORD形式にてアップロードしてください。
協働同意書のアップロード
協働する団体の協働同意書をダウンロードのうえ、署名または記名押印していただき、PDF形式にてアップロードしてください。（自署の場合は印鑑不要です。）
予算計画書のアップロード
予算計画書をダウンロードのうえ、必要事項を入力していただき、EXCEL形式にてアップロードしてください。
１．活動事業費（総計）の上限は50万円です。
２．予算計画書は、助成1年間分について作成してください。
３．使途が不適切と判断されるものについては除外させていただく場合があります。
追加予算計画書のアップロード（交通費の内訳等）
交通費の内訳等別途追加される場合はアップロードしてください。。

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他の助成機関からの助成の有無
いずれかにチェックをお願いいたします。
有（助成決定済）、有（助成申請中）の場合は、以下の入力もお願いいたします。
助成機関名
課題名
助成総額
例：500000
助成期間
例：0000年00月00日～0000年00月00日
＊申請中の助成が決定した場合は、本財団事務局にご報告願います。
アンケート：第14回 杉浦地域医療振興助成の募集をお知りなったきっかけをご記入ください。