特別講演会 生命の仕組みから考える持続可能な暮らし
申込期間: 5
月4日（日）～先着順
対象: どなたでも（小学3年生以下は保護者同伴）
＊先着順になります。
＊定員になり次第受付を終了します。
＊お子様連れの方もご参加いただけます。
＜注意事項＞
＊1回のお申込みにつき、
1組（ご家族のみ最大4名）まで
申込可能です。
＊複数のイベントに参加ご希望の方は、お手数ですが別々にお申し込みください。
＊申込時にご連絡いただいた個人情報は、本イベントのみに使用します。第三者に提供することはございません。
申込者（代表者）のお名前
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申込者（代表者）のお名前（フリガナ）
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電話番号
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＊なるべく日中つながる番号をご記入ください。
お住まい
お住まい
選択してください
品川区内
品川区外（区内在勤）
品川区外（区内在学）
上記以外
申込多数の場合、品川区在住・在学・在勤の方を優先して抽選いたします。
【区外在住の方のみ】お住まい（詳細）
【区外在住の方のみ】お住まい（詳細）
選択してください
東京都（品川区外）
神奈川県
埼玉県
千葉県
その他
参加人数（お子様）
参加人数（お子様）
選択してください
1名
2名
3名
4名
※お子様・大人の方あわせて最大4名まで
参加人数（大人 ※大学生以上～）
参加人数（大人 ※大学生以上～）
選択してください
1名
2名
3名
4名
※お子様・大人の方あわせて最大4名まで
以下は、イベントに参加される方全員の情報をご記入ください。
小学３年生以下は保護者同伴必須です。
保護者の方のお名前も必ずご入力ください。
※申込者（代表者）と保護者の方が同じ場合も、再度お名前をご入力ください。
≪1人目≫参加される方のお名前
名前の姓
名前の名
≪1人目≫参加される方のお名前（フリガナ）
名前の姓
名前の名
≪1人目≫参加される方の年齢
≪1人目≫参加される方の年齢
≪1人目≫参加される方の所属
≪1人目≫参加される方の所属
選択してください
小学生
中学生
高校生
学生
一般
≪2人目≫参加される方のお名前
名前の姓
名前の名
≪2人目≫参加される方のお名前（フリガナ）
名前の姓
名前の名
≪2人目≫参加される方の年齢
≪2人目≫参加される方の年齢
≪2人目≫参加される方の所属
≪2人目≫参加される方の所属
選択してください
未就学
小学生
中学生
高校生
学生
一般
≪3人目≫参加される方のお名前
名前の姓
名前の名
≪3人目≫参加される方のお名前（フリガナ）
名前の姓
名前の名
≪3人目≫参加される方の年齢
≪3人目≫参加される方の年齢
≪3人目≫参加される方の所属
≪3人目≫参加される方の所属
選択してください
未就学
小学生
中学生
高校生
学生
一般
≪4人目≫参加される方のお名前
名前の姓
名前の名
≪4人目≫参加される方のお名前（フリガナ）
名前の姓
名前の名
≪4人目≫参加される方の年齢
≪4人目≫参加される方の年齢
≪4人目≫参加される方の所属
≪4人目≫参加される方の所属
選択してください
未就学
小学生
中学生
高校生
学生
一般
今回のイベントを何で知りましたか？（複数回答可）
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広報紙Withエコル（学校からのお知らせ）
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お申込みにあたり、ご質問・ご相談等があればご記入ください。
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