日本転倒予防学会バナー広告掲載申込書

申込者（団体）名称

※法人格も省略せず記載してください。

担当部署

担当者名

担当者名（よみがな）

メールアドレス

申込者（団体）住所（所在地）

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

連絡先電話番号

-

-

FAX

-

-

広告の概要

広告のスペース

1

2

3

4

5

広告の位置

※ご要望に沿えない場合があることをご了承ください。
※掲載位置は当会で決定します。

上段

下段

どこでも良い

掲載希望期間

半年

1年間

リンク先URL:

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予備

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予備

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連絡事項があればご記載ください。

バナー広告掲載申込みについて

以下の件について約束いたします。

「日本転倒予防学会バナー広告の取扱いに関する規約に基づき、広告の原稿案等の資料を添えて、下記のとおり広告の掲載を申し込みます。なお、掲載が決定されたときは、理事会が定める規定に従い、広告掲載料を支払います。」

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