日本転倒予防学会バナー広告掲載申込書

申込者（団体）住所（所在地）
郵便番号
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団体名称
担当部署
担当者名
担当者名（よみがな）
連絡先電話
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FAX
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メールアドレス
バナー広告掲載申込みについて
「日本転倒予防学会バナー広告の取扱いに関する規約に基づき、広告の原稿案等の資料を添えて、下記のとおり広告の掲載を申し込みます。なお、掲載が決定されたときは、理事会が定める規定に従い、広告掲載料を支払います。」
広告の概要
広告のスペース
広告の位置
掲載希望期間
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