日本転倒予防学会バナー広告掲載申込書
申込者(団体)名称
※法人格も省略せず記載してください。
申込者(団体)名称
担当部署
担当部署
担当者名
担当者名
担当者名(よみがな)
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
申込者(団体)住所(所在地)
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-
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市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
連絡先電話番号
連絡先電話番号の市外局番
-
連絡先電話番号の市内局番
-
連絡先電話番号の加入者番号
FAX
FAXの市外局番
-
FAXの市内局番
-
FAXの加入者番号
広告の概要
広告の概要
広告のスペース
1
2
3
4
5
広告の位置
※ご要望に沿えない場合があることをご了承ください。
※掲載位置は当会で決定します。
上段
下段
どこでも良い
掲載希望期間
半年
1年間
リンク先URL:
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バナーデータをアップロードしてください
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バナーデータをアップロードしてください_その2
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バナーデータをアップロードしてください_その3
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予備
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予備
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連絡事項があればご記載ください。
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バナー広告掲載申込みについて
以下の件について約束いたします。
「日本転倒予防学会バナー広告の取扱いに関する規約に基づき、広告の原稿案等の資料を添えて、下記のとおり広告の掲載を申し込みます。なお、掲載が決定されたときは、理事会が定める規定に従い、広告掲載料を支払います。」
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