再案内依頼申請フォーム

大学生協アプリ切り替えのご案内を、指定のメールアドレス宛に再送いたします。

名前
組合員番号
不明の場合は「不明」とご記入下さい。
学生番号
学生・院生以外の方は「その他」とご記入ください。
生年月日
本人確認の為ご入力ください
年
月
日
メールアドレス
ご記入いただいたメールアドレス宛に、案内をお送りいたします。
電話番号
メールで連絡が取れない場合に使用いたします。
備考