全国健康保険協会（協会けんぽ）　健診コースのご予約
健診コースの選択
希望する健診コースをご選択ください。各コースと料金の詳細はこちらをご確認ください。
協会けんぽ併用ドックは当院では実施しておりません
子宮がん検診・乳がん検診を受診される場合は、関連施設へのご案内となります
健診コースフリーワード
上記以外の健診コースをご希望の場合はご入力ください
全国健康保険協会（協会けんぽ）ご選択の場合は特に記入の必要はございません
胃部検査方法の選択
ご希望の健診コースに胃部検査がある方はご選択ください。（☆印）
※胃部X線検査から胃カメラ検査に変更の場合、差額料金3,300円別途追加になります。
また、麻酔をされる場合はさらに別途3300円かかります。（要予約）
麻酔をご選択の場合は車や自転車でのご来院はご遠慮ください。
オプション検査の選択
ご希望の検査をご選択ください。各検査の料金の詳細はこちらをご確認ください。
健診希望日

下記の予約状況をご確認のうえ、健診希望日をご入力ください。
お申込み日から60日以内をご希望の場合はお電話にてご連絡ください。

第一希望日
第二希望日
第三希望日
受診者情報
当センターの受診歴
名前
フリガナ
性別
生年月日
半角数字8桁でご入力ください
※1970年4月11日生まれの場合→19700411
自宅住所
郵便番号
-




連絡先
携帯
-
-
メールアドレス
各種送付先

送付先については、上記の（ご自宅）となっております。
変更希望の場合はご入力ください
問診票・検査キット　変更希望先
健診結果　変更希望先
健診結果の発行部数
所定用紙がある場合は当日お持ちください。
お支払方法
お支払方法
領収書の宛名および請求書名
※不明の場合は個人名をご入力ください
後日請求書払い　送付先住所
郵便番号
-




後日請求書払い　部署名　ご担当者様名
わかる範囲でご入力お願いします
保険証情報
お手元に健康保険証をご用意ください
被保険者記号
番号
枝番
※枝番は令和3年4月以降発行の保険証のみ
保険者番号
保険者名称（健康医保険組合名称）
事業所名称（会社名）
本人・家族区分
利用規約
本フォーム入力して頂いた情報は予約や次回受診の連絡、
重要なご連絡等で利用する場合があります。
また当院の個人情報保護方針はこちらを御確認ください。