しずおかマリッジ協賛店申請フォーム

法人等の名称
法人等の所在地
郵便番号
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申請店舗・施設の所在地域
西部（８市町）
　浜松市、磐田市、掛川市、袋井市、湖西市、御前崎市、菊川市、森町
中部（７市町）
　静岡市、島田市、焼津市、藤枝市、牧之原市、吉田町、川根本町
東部（10市町）
　富士市、沼津市、三島市、御殿場市、富士宮市、裾野市、清水町、長泉町、函南町、小山町
伊豆（10市町）
　熱海市、伊東市、下田市、伊豆市、伊豆の国市、東伊豆町、河津町、南伊豆町、松崎町、西伊豆町
企業・店舗名・施設名
ヨミガナ
法人格（「株式会社」「社会福祉法人」など）はヨミガナに記載しないでください。
業種
郵便番号
企業・店舗・施設等の所在地（市から）
代表者名
担当者名
※連絡が取れる方を記入してください。
電話番号
※連絡が取れる番号を記入してください。
FAX番号
メールアドレス
ホームページのURL
紹介コメント
※お店の紹介を100字以内で記入してください。
提供サービスの内容
提供サービスのジャンル
サービスを受けられる条件
※会員証を提示するタイミングを選択肢より選んで記入してください（複数回答可）
店内・施設内などに「チラシ」または「リーフレット」を配架いただける場合は、下記チェックをお願いいたします。
※配架いただける場合は、各セット数を教えて下さい。
1セット＝10枚
チラシ　（1セット10枚）
リーフレット　（1セット10枚）
協賛店要件の確認
協賛店は以下の要件をすべて満たす必要があります。
申請時に必ずご確認ください。

・静岡県内に店舗又は施設を有すること。
・当センター会員向けに優待サービスを提供してくれること。
・優待サービス提供の際に、デジタル会員証の確認を行えること。
・「風俗営業等の規則及び業務の適正化等に関する法律」（昭和23年法律第122号）第2条に規定する営業を行わないこと。
・暴力団又はその構成員の利益になる活動を行わないこと。
・特定の宗教・政治団体と関わる場合や業務の内容が公序良俗に反する営業を行っていないこと。
※要件を満たしていても、事業の主旨にそぐわないと判断した場合、申請をお断りする場合がございます。
個人情報の取扱規定
■当該WEBページにおける個人情報の取得に関わる提示事項
[事業者の名称]
株式会社東海道シグマ
[個人情報保護管理責任者の職名・所属・連絡先]
職名・所属 取締役 総務部 部長
連絡先　email： solution@sigma-jp.co.jp
　　　　Tel　： 054-272-0833
　　　（月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く） 9:00～17:30）
[利用目的]
・ お手続き、確認事項による連絡等
・ その他上記に付帯する業務上の手続き・連絡等
[個人情報の取扱い]
当該個人情報について、法令、国の指針等に基づき、漏えい、紛失等がないよう厳重な安全管理を行います。
[第三者提供]
法令対応に係る手続き、ハローワーク等公的機関等への連絡等、その他ご本人の同意をいただいた場合を除き、第三者へ提供することはありません。
[業務の委託]
当該個人情報の取り扱いにかかわる業務に関して、適正な安全管理が行える委託先を選定し当該業務の委託を行う場合があります。その場合、当該個人情報の管理を確実に実施できるよう、委託先に対して適切な監督・指導を行います。
[個人情報等の開示等への問合せ対応]
当該個人情報等の開示請求等、および個人情報に関する苦情・問合せ等について以下の通り受け付けてます。
[個人情報問合せ窓口]
連絡先　　email： solution@sigma-jp.co.jp
　　　　　Tel　： 054-272-0833
　　　　　（月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く） 9:00～17:30）
[個人情報の提供の任意性の有無]
当該ページからの個人情報の提供は任意ですが、個人情報の一部又全部を提供いただけない場合、当該WEBページの入力やその他の手続き等において支障がでる場合があります。
[本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得の有無]
該当する方法による個人情報の取得は行っておりません。