希学園「小5プレ灘中入試（遠隔地受験）」お申込フォーム

実施要領確認

確認済み

こちらのページから実施要項を必ずご確認ください。

実施日

2025年1月18日（土）

受験学年

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お支払いはカード決済（VISA、master、AMEX）のみとなっております。

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男の子

女の子

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの現在の学年

※こちらは小5生対象の申込フォームです。

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

※希学園塾生に兄弟姉妹が「有り」を選択した方は学年を選択してください。

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

郵便番号

（例）663-8204
※半角数字で入力してください。

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）0798-66-1119
※半角数字で入力してください。

E-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角数字で入力してください。
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