第4回カダバーワークショップ参加申込フォーム

[開催日]2019年8月29日(木)・30日(金)
[場 所]札幌医科大学解剖実習室(札幌市中央区南1条西16丁目)

[応募資格]
1.本学会会員であり、代議員の推薦があること
2.日本整形外科学会もしくは日本形成外科学会の専門医取得者であること
3.第25回秋期教育研修会(8月31日~9月1日)に参加可能であること

[定 員]37名(手関節鏡コース9名、皮弁コース28名)
※定員を超える場合の参加者は、教育研修委員会が決定する.

[参加費]
1)手関節鏡コース 80,000円
2)皮弁コース 70,000円
※参加者が決定後、支払方法を連絡しますので期限までにお支払いください.


名前
名前(ふりがな)
生年月日(西暦)
性別
勤務先
メールアドレス
日中連絡のつく電話番号
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出身大学(最終)
卒業年度(西暦)
希望コース
日本手外科学会会員歴
応募は会員を必須とします.抽選になった場合、会員歴の長い方を優先することがあります.
基本領域専門医の保有状況
基本領域専門医取得年(西暦)
手外科専門医資格
8月31日(土)・9月1日(日)に札幌で開催される第25回秋期研修会に
研修会には別途お申込みください.カダバーワークショップが当選してから研修会を申し込んでいただくことも可能です.
サイン入り代議員推薦書を添付してください